齐齐哈尔和平医院黑龙江省齐齐哈尔市161000
【摘要】目的：比较腹腔镜下胆管一期缝合与T管引流治疗肝外胆管结石的效果，分析其优劣，探讨两种方法各自适应的症状。方法：选定观察对象，（最好是近三年来在正规医院有档案的患者）。在取石完毕后，将患者随机分为观察组和对照组，观察组采用可吸收缝合线将切开的胆总管前壁连续缝合，对照组放置T管引流。随机分组会使数据更加准确，具有代表性和说服力。接下来就需要比较两组患者的手术时间、肛门排气时间、腹腔引流时间、住院时间、术后恢复状况。结论：在对患者有非常详尽的了解下，可以直接采取安全性能高，总体疗效更好的胆管一期缝合微创法。
【关键词】肝外胆管结石；腹腔镜；T管引流
牡丹江市第一人民医院黑龙江牡丹江157011
【摘要】目的：探讨硝苯地平联合厄贝沙坦治疗糖尿病合并高血压的临床效果。方法：选取我院2015年1月到2016年1月入我院进行治疗的糖尿病合并高血压患者116例，随机分为研究组与对照组，对照组患者使用厄贝沙坦进行治疗，研究组在此基础上服用硝苯地平，观察两组患者治疗前后血糖变化及不良反应发生情况，记录治疗前后血压、24h尿微量清蛋白变化，对比治疗效果。结果：治疗后研究组血压控制情况显著优于对照组，联合组总有效率（96.9%）显著优于常规组（64.6%）（P<0.05）。结论：硝苯地平联合厄贝沙坦治疗2型糖尿病合并高血压患者具有十分显著的疗效，对患者的血糖水平不会造成不利影响。
【关键词】硝苯地平；厄贝沙坦；糖尿病；高血压；治疗结果
【中图分类号】R587.1【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-095-01
糖尿病及高血压在我国乃至全球范围内发病率均较高，我国发病人群以老年患者为主，常表现为糖尿病并发高血压两种疾病合并发作对身体各组织器官及系统尤其是心血管系统危害极大，与单纯高血压患者比较，降压治疗应及早开始，控制血压的水平要较非糖尿病患者更严格。据报道，糖尿病合并高血压可加速心、脑、肾等重要脏器的恶化，明显增加患者的病死率，给患者的生活带来了严重的干扰。及时采用抗糖尿病和高血压药物治疗糖尿病合并高血压，可有效提高患者生存质量。本次研究选取糖尿病合并高血压患者116例，观察硝苯地平联合厄贝沙坦治疗的临床效果，现报道如下：
1.资料和方法
1.1一般资料
选取我院于2015年1月至2016年12月收治的116例2型糖尿病合并高血压患者的临床资料所有患者均符合上述疾病的临床诊断标准[1]。其中男57例，女59例；年龄33-78岁，平均（49.24.1）岁；高血压病史2-7年，平均（3.8±1.5）年，糖尿病病史2-11年，平均（6.2±1.9）年。排除严重心、肝、肾功能障碍者，对治疗药物过敏者、继发性、急进性高血压患者及1型糖尿病患者，全部患者按照随机原则分为研究组和对照组，均58例。观察组与对照组患者在年龄、性别等一般资料指标上无统计学差异P>0.05均衡可比.
1.2方法
药物治疗前，两组患者先进行常规治疗，控制饮食、加强锻炼、坚持注射胰岛素，将空腹血糖控制在8.0mmol以下，餐后血糖控制在11.1mmol以下。研究组患者基础治疗加以硝苯地平联合厄贝沙坦治疗，患者每天两次，口服20mg/次硝苯地平，同时每天两次，服用80mg/次厄贝沙坦，对照组则单用厄贝沙坦治疗，方案与研究组相同，两组患者疗程均为两个月。观察两组患者治疗前后患者实际接收治疗的时间、血压变化、症状改善情况、有效控制血压的时间，并记录有无药物不良反应、治疗方案实施结束后症状再次复发情况及用药后血糖控制情况等，然后进行分析比较。根据临床血压控制标准制定3个疗效判定标准：显效、有效、无效。显效：治疗后舒张压下降≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa）或者血压降到正常范围内；有效：治疗后舒张压下降10-20mmHg或下降到正常范围内或收缩压下降≥30mmHg；无效：治疗后血压无变化或变化不明显或恶化加重。显效率+有效率=总有效率[2]。
1.3统计学方法
所有研究数据均采用SPSS19.0统计学软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示并采用t检验；计数资料以百分率表示，x2检验进行分析<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
研究组58例，显效35例，有效20例，无效3例，治疗有效率55例（94.8%）；对照组58例，显效18例，有效28例，无效12例，治疗有效率46例（76.3%）。观察组患者临床治疗总有效率比对照组显著提高，差异存在统计学意义（P<0.05）。两组患者在治疗前后血压以及血糖等指标对比：治疗前两组患者的收缩压、舒张压等指标均基本相当且差异均无统计学意义。治疗前后两组患者血糖均在正常范围，对照组4例出现不良反应，研究组3例出现不良反应，主要为头痛、恶心、呕吐、乏力等症状，均未影响治疗效果。
3.讨论
目前，糖尿病的发生机制还有待加深研究，但是已经有临床研究证明，“三高”（高血糖、高脂血症、高胆固醇）症状的出现以及机体微循环障碍都会成为加剧糖尿病合并高血压的危险因素，尤其是长期高血糖，将会直接导致高血压的发生，这就演变成了糖尿病合并高血压。糖尿病合并高血压是指糖尿病患者伴高血压或高血压患者伴糖尿病。糖尿病合并高血压与遗传有一定关系，糖尿病可对肾脏产生损害，而患者存在遗传血管病变又可导致高血压。而且糖尿病合并高血压患者更易发生各种心脑肾等重要脏器的严重并发症，增加患者的死亡率因此及时选择有效的治疗措施对改善高血压合并糖尿病患者的生活质量和减少并发症具有十分重要的意义。同时糖尿病合并高血压被认为是发生大血管和微血管病变的危险因素，其治疗目标已从单纯的血压控制，转变到危险因素的综合控制；治疗药物的选择已从单一药物治疗，过渡到联合治疗。糖尿病合并高血压的治疗原则为：首先，对血糖进行积极的控制；其次，在对血压药物的治疗进行控制中首要考虑的因素是ACEI（血管紧张素转化酶抑制剂）；再次，降压一定要达标[3]。
对于糖尿病合并高血压患者来说，不仅需要控制血糖，也应积极调控血压，而对血压的控制相对更重要。目前，临床治疗主要采取药物干预，常用治疗药物包括厄贝沙坦及硝苯地平等。硝苯地平为二氢吡啶类钙拮抗剂，能够选择性阻滞Ca2+进入平滑肌细胞的跨膜转运，有效抑制外周血管收缩达到较佳降低血压的作用，此外，硝苯地平具有较强的扩张血管的作用，是一种较佳的抗血压药物。厄贝沙坦能够阻断血管紧张素Ⅱ的作用，达到缓慢、持久的降压效果，而且降压的同时，能够在一定程度上起到保护肾脏功能的作用。此外本组资料还显示，治疗后，观察组患者的空腹血糖以及餐后2h血糖水平较对照组患者未出现明显改变，且组间差异不明显这提示了硝苯地平联合厄贝沙坦治疗糖尿病合并高血压患者不会影响患者的血糖水平对患者血糖治疗不会出现明显的干扰作用，有利于患者病情的恢复。
参考文献：
[1]张会霞.联合用药治疗2型糖尿病合并高血压的临床观察[J].基层医学论坛，2011，15（14）：399一400.
[2]韩伟燕，屈德会.硝苯地平缓释片联合厄贝沙坦治疗高血压病[J].临床和实验医学杂志，2011，10（7）：531.
[3]黎剑.苯磺酸左旋氨氯地平治万2型糖尿病合并高血压[J].湖北医药学院学报，2012，13（2）：160一161.
【中图分类号】R364.2+5【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-094-01
胆石症分为肝内胆管结石和肝外胆管结石，这里所说的肝外胆管结石还细分为肝总管结石胆总管结石和胆囊结石这几种类型。随着社会的发展啊，胆管结石这种病已经不足为奇了，胆管结石如今是肝胆外科的常见疾病之一，一旦患有这种病，便会严重影响患者的工作能力，人际交往，甚至日常生活都成问题。传统的开腹手术仍是较为有效的治疗方式。随着微创技术的发展与逐渐成熟，开腹胆管探查，T管引流术渐渐传入中国，并一直沿用至今。有人说传统的开腹手术必定会落后于潮流发展趋势，但是就大体而言，这两种方式各有千秋，临床上也对选择何种方式治疗有所争议，故此，我们对肝外胆管结石患者分别采用了腹腔镜下胆管一期缝合与T管引流治疗对人们的各方面的影响展开了研究调查。
1.资料与方法
1.1一般病患资料
本研究的所有研究对象都是经过查实的2014年8月至2015年8月我医院收治的90例肝外胆管结石患者。在这些患者当中，有症状结石68例，无症状结石22例，多发结石17例，单发结石73例。90名患者中，男性患者51名，女性患者39名；年龄30-80岁，平均年龄在40岁左右。随机将这些患者分为观察组和对照组。其中，有34名患者在接受治疗后，伤口没有发生感染；有56名患者在接受治疗后，伤口发生了感染，这当中有20名患者是呼吸道感染，18名患者是泌尿道感染患者，胃肠道感染患者12例，其他部位6例。而39名女性患者，平均年龄30岁，共有15名患者没有发生感染。而51名男性患者中有41例发生伤口感染。
1.2选择病患的标准
原则上选取经伦理委员会论证批准后胆囊无炎症，无胆总管下端狭窄情况，十二指肠乳头功能良好并且经家属和本人同意协助研究的患者。而术前就有肝肾功能异常，恶性肿瘤，有上腹部手术史或其他不宜手术者绝对不允许参加本次研究。
1.3手术方法
采取常规的四孔法行腹腔镜胆囊切除，在开始手术前一定要先在胆囊管内部放置小儿输尿管导管，这样才能够及时准确的测压，防止手术中出现不必要的麻烦。所谓“擒贼先擒王”，这个道理在哪里都适用。那么在手术中，当然要先明确胆总管的位置，明确位置之后，需要在胆总管上端纵行且开，当然长度并不是固定的，这取决于胆管结石的的大小。确保胆总管结石已经取完，胆总管下端通畅无阻，最重要的是确定有无炎症。此时只差最后一步，一期缝合组使用可吸收的针线进行一期锁边，确保全层缝闭胆总管，同时把握好针距及边距，小儿输尿管导管及腹腔引流管均引出体外，小儿输尿管导管夹闭备术后测压用（不引流胆汁）。而另一边我们用T管引流的方法进行缝合。首先我们需要在胆总管内放置22-24号T型管，同样的我们也需要用可吸收的线对伤口进行缝合，针距和边距也是1.5mm。手术后都需要在温氏孔放置一根腹腔引流管进行胆道压力测定。这个测定总共需要做三次，而这三次需要分别在手术后的第一天，第三天，第五天进行。每天早晨8：00由专门的人员监督，采用中心静脉压力测定管测压。那么你肯定会好奇应该如何测压呢？别着急，我们现在就来讲述测压方法：手术中测压时，医生需要将手术床放平，站在患者的右侧，而患者则需要配合医生平躺在床上，放尽腹气。此时，医生需要使用龙胆紫在胆总管体表定位点做下清晰的标记，准确的来说就是在右侧腋中线第8-9肋间，定点到床平面的距离是12cm，胸廓厚度19.5cm，距离为11cm。此时，我们需要在压力管内注满生理盐水，压力管需要连接T管或者输尿管导管，把0点放置在固定标记处，放开止血钳，生理盐水就会进入管内，待管内液面静止时，这时的数值就是胆道静水压。
2.结果
数据显示，胆总管静水压测定值为6.0～18.5cmH2O（0.54～1.66kPa）。腹腔镜下胆管一期缝合测压值变化不大，术后第一天胆道压力轻度增高，而第三天，第五天逐渐下降。T管引流术后的胆道压力也没有很大的变化，术后第1、3、5天T管引流组胆道压力明显降低，可以说两组的所有手术都是比较成功的，在术后的6-18个月中，没有一例胆漏、胆管狭窄发生，无死亡病例。
3结论
3.1腹腔镜下胆管一期缝合后胆道压力变化
在本次研究中，我们动态观察了术后第一天，第三天，第五天的胆道压力，测得胆道压力为0.54～1.66kPa，胆总管内结石是否能导致胆总管压力升高，以前的实验结果并不统一，胆总管探查术后压力的改变，很大的原因是由于胆道探查时机械损伤导致胆总管下段及Oddi括约肌水肿。胆道压力在术后第五天明显下降，说明了一个问题，那就是一期缝合还无法导致胆总管内压力急剧升高。；T管引流组胆总管内压力术后第5天亦明显下降，也证明了胆总管探查后不引发胆漏。
3.2腹腔镜下胆管一期缝合的优点
本研究认为，腹腔镜下胆管一期缝合相对于T管引流而言，有一定的优越性。相比较T管引流，腹腔镜下胆管一期缝合不会造成胆汁大量丢失，水电解质代谢紊乱，胆管炎性变化，胆汁性腹膜炎糜烂、溃疡，环境紊乱，进一步损害肝功能。腹腔镜下胆道镜取石动作轻柔，无金属探条的操作，能将胆管黏膜及乳头创伤减少到最低限度，术后胆道黏膜及十二指肠乳头水肿轻。腹腔镜胆总管探查术由于腹腔镜可放大5～15倍，且视野良好，使胆道缝合非常清楚，缝合质量可接近显微外科水平。所以本研究认为腹腔镜下胆管一期缝合更具有可行性，更加方便手术。
4.结语
本研究认为，胆管一期缝合术总体疗效优于放置T管引流，且安全性更高；在严格掌握适应症状的情况下，可优先考虑用于肝外胆管结石的微创治疗。医护人员需要有一定程度的实战经验，可以独力判断究竟使用哪种方法，同时，一个巴掌拍不响，患者也需积极配合治疗，在此希望所有患者都能够早日康复。
参考文献：
[1]李茂竹，解国琦，张式暖，杜福田，李世平，马琴.胆管探查后胆总管一期缝合术的实验研究与临床应用[J].中国医学科学院学报.1996（01）
[2]尹思能，李青亮，张诗诚，蔡斌，易斌，郑坚，李涛，肖宏，陈先林，赵晓峰.腹腔镜胆总管探查的临床价值（附530例报告）[J].中国微创外科杂志.2003（02）
[3]张鸿涛，崔云峰，苗彬，李忠廉.胆总管探查一期缝合的临床研究[J].中国普通外科杂志.2011（02）