阳春华（长沙市第一医院骨科湖南长沙410005）
【摘要】目的：比较股骨近端锁定钢板与股骨近端防旋髓内钉(proximalfemoralnailantirotation，PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床疗效。方法：对本院2009年7月－2013年12月应用股骨近端锁定钢板(锁定钢板组)和防旋髓内钉(PFNA组)治疗的老年股骨粗隆间骨折患者108例临床资料进行回顾性分析，其中锁定钢板组50例，PFNA组58例，比较两组患者的平均手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后功能恢复及并发症等情况。结果：所有患者均获得随访，平均随访时间19.4±4.6（9～36）个月。两组患者平均手术时间、术中出血量及术后并发症比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而骨折愈合时间及髋关节功能(Harris评分)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。结论：PFNA与锁定钢板均为老年股骨粗隆间骨折的有效治疗方式，但PFNA具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少及操作简便、固定牢固的优点，对于身体状况较差、不能耐受较长时间的老年股骨粗隆间骨折患者，可优先考虑此手术方式。
【关键词】股骨粗隆间骨折股骨近端锁定钢板股骨近端防旋髓内钉(PFNA)
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）23-0175-02
本研究对本院2009年7月－2013年12月分别采用锁定钢板与PFNA2种内固定方式治疗的108例老年股骨粗隆间骨折患者的临床资料进行回顾性分析，以比较两种手术方式的临床疗效，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料本研究共108例，均为新鲜闭合骨折，其中锁定钢板50例，PFNA58例。锁定钢板组中男22例，女28例；平均年龄69.2±3.1(62～85)岁；骨折原因：摔伤40例，高处坠落6例，车祸4例；根据Evans分型，Ⅰ型7例，Ⅱ型16例，Ⅲ型18例，Ⅳ型9例。PFNA组中男25例，女33例；平均年龄71.3±2.7(65～83)岁；骨折原因：摔伤46例，高处坠落7例，车祸5例。根据Evans分型，Ⅰ型9例，Ⅱ型19例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例。两组患者在性别、年龄、骨折原因及骨折分型等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法
1.2.1术前准备术前所有患者均常规行皮肤牵引或骨牵引制动，牵引期间完善各项检查，合并内科疾病者给予积极对症治疗，术前全面检查心、脑、肺、肝、肾功能，并根据病史、既往史及阳性检查结果请相关科室会诊，给予有效控制。所有患者在伤后2～7d行手木治疗。
1.2.2手术方法手术均在连续硬膜外麻醉或全身麻醉下进行。PFNA组：患者仰卧于骨科牵引床上，C型臂机透视下骨折闭合复位，复位满意后，在大转子的顶点近端取长约5cm的切口，大转子的顶点略前侧为进针点，插入导针。锁定钢板组：患者仰卧于骨科牵引床上进行闭合复位，复位满意后自股骨大粗隆向远侧做侧方直切口，显露出骨折断端，剥离骨折部外侧部分骨膜，显露出股骨大粗隆部，将合适长度的解剖钢板紧贴股骨大转子与股骨干外侧，通过锁定钢板近端克斯针孔钻入3～4枚克斯针起临时固定作用，C型臂X光机透视下见骨折及克斯针进入适当位置后在锁定钉引导管引导下钻孔，向股骨颈方向拧入3枚长度适宜的锁定螺钉。骨折远端用3～4枚锁定螺钉固定钢板及股骨，逐层缝合切口。
1.2.3术后处理两组患者术后常规应用抗生素24～72h。术后24h开始进行股四头肌等长收缩运动。术后第3天进行患肢髋、膝、踝关节的主动、被动功能锻炼。所有病例均术后1周内摄X线片，并每隔4周复查X线片，观察骨折愈合情况。
1.3观察指标记录两组患者的平均手术时间、术中出血量、内固定术后患者的骨折愈合时间及术中和术后并发症发生情况和末次随访时髋关节功能的恢复情况。
1.4统计学分析应用SPSS13.0统计软件进行统计分析，计量资料以（x-±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
所有患者均获得随访，平均随访时间19.4±4.6（9～36）个月。两组患者手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05)，而骨折愈合时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。根据Harris髋关节功能评分标准评价髋关节功能，两组优良率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表1两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间比较（x-±s）
注：a与锁定钢板组比较P＞0.05
锁定钢板组术后伤口感染1例，因过早下地负重致螺钉松动、颈干角丢失，出现髋内翻2例，螺钉及钢板断裂2例；骨折延迟愈合2例，内固定拆除术后再骨折1例，并发症发生率16%；PFNA组中仅有1例因拉力螺钉割裂股骨头，并发症发生率1.7%，两组患者并发症发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
PFNA是在PFN基础上开发出的具有良好抗旋转性能和抗内翻塌陷能力的新型内固定物，其核心为一螺旋刀片，此螺旋刀片增加了股骨头松质骨和刀片的接触面积，并能对周围骨质进行压缩，从而使抗旋转性得到明显加强。此外，PFNA手术多为半闭合操作，术中出血量少，无需术中剥离骨折断端，有助于减少骨折部位软组织的损伤，保护好骨质血供，同样符合微创理念。而股骨近端解剖型锁定钢板依照股骨近端解剖外形设计，螺钉孔独有套管导向，有其固定的钉道方向，锁定螺钉牢固锁扣接骨板后骨折块便被固定，在钉板锁扣的位置即便接骨板未达到与股骨完全解剖塑形，复位后的位置仍可以得到维持[1]。因为钉板锁扣固定使得3枚不同方向进入股骨颈的锁定螺钉有一定的抗压性、稳定性和抗旋转性，这也是其应用于股骨粗隆间骨折治疗的基础。另外，股骨近端解剖型锁定钢板近端与大粗隆解剖相匹配，且有多枚锁定螺钉固定，因此，对于治疗股骨大粗隆粉碎性或有纵裂并波及粗隆下的骨折有一定的优势。不过，锁定钢板毕竟属髓外偏心固定，一旦患者负重，钢板承受的力臂较差，力量放大，极易发生术后髋内翻畸形[2]。此外，锁定钢板手术切口大，因此出血量更多，且抗剪力弱于PFNA，不利于早期功能恢复训练。
从两组术后髋关节功能来看，两种内固定方法都取得了较好的临床效果。但PFNA具有手术时间短、术中出血量少、术后并发症少及操作简便、固定牢固的优点，对于身体状况较差、不能耐受较长时间的老年股骨粗隆间骨折患者，可优先考虑此手术方式。
参考文献
[1]王玮,庄小强,白宇,等.锁定加压钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,25(1):53-54.
[2]邱贵兴.骨科学高级教程[M].北京:人民军医出版社,2010:184-189.