新疆石河子市经济技术开发区医院外科新疆石河子市832000
【摘要】目的介绍一种治疗锤状指的方法。方法对32例手指伸肌腱止点离断的患者，给予横向“U"形切口+肌腱线经隧道双缝合法治疗锤状指的临床疗效。即采用指背横向“U"形切口，充分暴露手术视野，修复肌腱、骨折。在远节指骨基底部钻孔，远侧指间关节用直径1.0mm克氏针固定过伸位10°～15°，两根肌腱线反向穿过骨隧道后分别在肌腱断端止点近端做“8”字缝合及经止点背侧单圈缝合。术后6周拔除克氏针内固定开始末节指间关节功能锻炼。结果术后随访4～12个月（平均6.8个月），32例均一期愈合，无1例发生切口感染、肌腱再断裂、皮肤坏死。按TAM系统评定方法评定：优19例，良13例，优良率为100％。结论横向“U"形切口+肌腱线经隧道双缝合法治疗锤状指的临床疗效是临床上治疗锤状指是一种行之有效的新方法，操作简便、实用，疗效确切、手术视野暴露彻底，皮瓣血供充分、可靠、值得临床推广。
【关键词】锤状指；外科手术；腱损伤
指伸肌腱在远节指骨背侧的部分由两侧束汇集而成I区指伸肌腱，此区域的指伸肌腱断裂可导致远节手指不能伸直，出现屈曲畸形，称为锤状指，可行手术治疗或非手术治疗。刘瑶[1]根据其对锤状指的力学原理分析认为手术治疗较非手术治疗效果更可靠，且手术本身并不复杂，无论新鲜的还是陈旧的锤状指，手术指征皆应放宽，对于新鲜锤状指手术治疗比非手术治疗更有利于手功能的恢复。临床上如何选择或设计切口，彻底暴露手术区域，是治疗锤状指的先决条件。以往术式的切口因暴露不彻底易造成肌腱缝合线外露、肌腱粘连等问题，而渐废弃；以指背为基底和纵轴设计的各种切口，虽暴露彻底，且能避开肌腱缝合处，但易造成皮瓣远端坏死。我们设计以指侧方为基底、指背为横轴的横向“U"形切口，不但彻底暴露术野、避开肌腱缝合处，且皮瓣不易坏死，供血充分。对于单纯肌腱断裂，残端大于2mm者多采用端端吻合修复；对于撕脱骨块较大者，可采用细克氏针或小的螺丝钉固定；对于特殊类型锤状指，如终腱从止点撕脱、撕脱骨块较小及终腱部分缺损者，既往手术方法有微型骨锚法、抽出钢丝法、双套圈经隧道交叉加压缝合法及其他改良法。2011-2013年，我科则采用横向“U"形切口+肌腱线经隧道双缝合法治疗锤状指32例，术后疗效满意，现报道口下。
1一般资料
1.1资料与方法
本组32例特殊类型锤状指，男29例，女3例，年龄17-53岁，平均34岁。致伤原因：军事训练伤18例，体育活动挫伤5例，重物砸伤2例，机器绞伤3例，利器切割伤4例。其中食指10例，中指11例，环指6例，小指5例。闭合性损伤19例，开放性损伤13例。伤后至就诊时间为2～38h，所有患者均急诊手术治疗。术前X线检查示：无撕脱骨折或撕脱骨折块直径小于3mm。
1.2手术方法
指神经阻滞或臂丛神经阻滞麻醉，指根橡皮筋或上臂充气止血带止血。先将横向“U"形切口顶端设计在PIP关节侧方略偏下，再将“U"形的远端边控制在距指甲基底近侧约0.5cm处，勿损伤甲根；近端控制在中节指背远段至指侧方倾斜偏下处。切开皮肤、皮下组织，自顶端开始向指的另一侧锐性分离，呈横向“U’形充分掀开皮瓣，暴露伸肌腱终腱的损伤部位及骨折处。如无撕脱骨折，则将末节指骨基底背侧皮质修成粗糙面，充分暴露伸肌腱断端和远端撕脱的止点。先充分屈曲远侧指间关节后于末节指骨基底背侧皮质下用直径0.8mm克氏针横行钻孔，做成骨隧道，同时将两根1/0的肌腱线针体夹直后反向穿过骨隧道备用，自指尖部钻入直径1mm克氏针固定末节指间关节于平伸位，适当修剪近侧的伸肌腱断端（如有肌腱缺损，则取部分掌长肌腱移植），助手协助将肌腱止点及撕脱的骨碎片复位，将其中一根肌腱线从离肌腱止点2～4mm的侧方进针，斜行穿过肌腱近端后做“8"字缝合，并于指体一侧拉紧打结，然后将另一根肌腱线穿过肌腱止点肯侧行单圈缝合后于另一侧拉紧打结，重建止点手术完毕。止血后，0号丝线间断缝合皮肤、无菌敷料包扎。
1.3术后处理
术后常规治疗，3天后开始各指体非负重功能锻炼，术后2周拆线，克氏针内固定6周后拔除，并指导患者进行末节指间关节功能锻炼。
2结果
本组32例特殊类型锤状指术后均一期愈合，无1例发生切口感染、肌腱再断裂、皮肤坏死，术后皮肤感觉正常，外观良好，手指活动好，均正常工作和学习。经4～12个月随访（平均6.8个月），优19例，良13例，优良率为100%。术后皮瓣轻度肿胀，1周后逐渐消退，无1例出现水疱，伤口无感染，“U"形皮瓣供血良好，皮缘无坏死，2周后拆线，切口均一期愈合。未见克氏针、锚钉松动或钢丝断裂。对肌腱较长者，术后3周拔除克氏针至中节指骨基底部，解除PIP关节固定，6周后拔除全部克氏针，无需外固定；对伴撕脱骨折者，6周拔除克氏针，8周去除外固定、钢丝，逐步加强DIP关节主被动训练。本组22例获陋访，随访时间6～12个月，伤指皮肤无红肿，指甲生长良好，锤状指畸形完全矫正，未见复发，DIP关节伸屈度：0°～70°16例，0°～60°6例，依据TAM功能评定标准评定[3]：优16例，良6例，优良率达100%。
3讨论
3.1传统术式的切口设计
伸肌腱I区损伤，破坏了肌肉一肌腱一骨骼系统的完整性，使得深屈肌腱和伸肌腱力学效能的平衡失衡，因终腱的解剖和力学特点而分别导致骨性中腱性锤状指畸形，终腱止点的生物力学依据是恢复肌肉一肌腱一骨力臂结构的完整。修复伸肌腱止点，需彻底暴露损伤区，选择切口的设计较为关键。传统术式采用“S”，“Z”，“Y”与“ㄣ”形，“H”形[4]切口，几乎都在肌腱缝合处或靠近，影响肌腱愈合，肌腱缝合线易露出，术后肌腱缝合处与瘢痕易粘连，影响手指功能。侯纪寿、王培吉、徐海林等分别设计成甲根式皮瓣切口、指背纵行弧形切口、纵向“U”形切口，都是以指背为纵轴，皮瓣基底部均位于中节指背远、中段，自远向近分离，不易把握皮瓣的厚度，虽都能避开肌腱断端缝合处，但皮瓣在分离时受长宽距离的限制，供血易受影响，皮瓣远端易坏死。
3.2本术式切法优点
本切法在设计时要以不破坏末节指背静脉回流、充分暴露术区、皮瓣能最大限度分离且血供充分为准。其优点：（1）本切口一刀即成，皮瓣切取简便，以一指侧方为皮瓣的基底部，血管蒂宽，血运丰富，供血充分，无远端皮缘坏死的可能；（2）该切法易设计，易操作，皮瓣易分离、易把握厚度；（3）切口顶端位于DIP关节指侧方略偏下，皮瓣远近端边缘能最大化，皮瓣范围宽，手术区暴露彻底，为成功修复肌腱、处理骨折奠定基础；（4）能成功避开肌腱缝合处，把横向瘢痕收缩的方向引向指侧方，避免术后肌腱粘连及肌腱缝合线的外露。
3.3该切法操作注意事项
（1）横向“U”形切口的顶端要设计在DIP关节指侧方略下约0.5cm内；（2）“U”形皮瓣自指的一侧向另一指侧方分离至背侧与侧方交界处，勿损伤指侧方静脉，以免加重指腹静脉的回流；（3）皮瓣远端控制在距甲基质0.5cm处，但不能小于0.5cm，其尾边向指侧方上方倾斜。近端控制在中节远段处，其尾边近皮瓣基底部时略向指侧方下方倾斜。
4手术适应证：
（1）指伸肌腱止点处断裂，远端无可供缝合的肌腱；（2）止点处撕脱骨折片较小或碎裂，无法用细克氏针或镙钉固定。
4.1横向“U"形切口本法适用所有的闭合性锤状指，但在指腹或指背皮肤有严重挫伤时慎用。4.2肌腱线经隧道双缝合法注意事项：（1）止点钻孔时应采用直径0.8mm克氏针，缝线可通过即可，克氏针过粗易导致骨皮质碎裂；（2）术中操作时，助手需将远侧指间关节充分屈曲，以充分暴露末节基底背侧隆起，方便钻孔；（3）克氏针固定指间关节时应自指尖部进入，远离止点修复区，防止逆行感染，同时有利于早期开展患指的对指功能锻炼；（4）在缝线拉紧打结时，助手要协助将肌腱止点及骨碎片维持在复位状态；（5）远侧指间关节应于平伸位用克氏针固定，如果过伸位固定，则会导致伸肌腱血运障碍，进而使该处瘢痕化，结果发生远侧指间关节屈曲障碍；（6）术后早期开展非固定关节的功能锻炼。
总之横向“U"形切口+肌腱线经隧道双缝合法能更好地治疗特殊类型锤状指，是临床行手指伸肌腱止点重建一种简单、实用、疗效显著、经济有效的洽疗方法。
参考文献：
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[2]李文东，王科杰，戚建武，等．髂腹股沟轴型带蒂皮瓣修复手部多指热压伤[J]．实用手外科杂志，2011，25（2）：97-99。
[3]江起庭，杨丽娜，江志伟，双端侧神经吻合修复双侧指固有神经陈1日性损伤[J].中华骨科杂志，2012，32（12）：1161-1166.
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[5]江起庭，江志伟，杨丽娜．指侧方静脉在指尖离断再植中的应用[J].中国修复重建外科杂志，2013，27（1）：251-252.