（1.辽宁中医药大学，2015级硕士生沈阳110032，2.辽宁中医药大学附属二院沈阳110032）
摘要：哮病，中医又名呷嗽、哮吼、肺痹。是一种发作性的痰鸣气喘疾患，以发作时喉中有哮鸣声，呼吸气促困难，甚则喘息不能平卧为主要特点的疾病，是临床的常见病和多发病，中医认为哮病的病机乃痰伏于肺，遇感引触以致痰壅气道，气机宣降功能失常。痰是哮喘的重要病理因素，贯穿了整个病程。其病位在肺，涉及肝脾肾，甚则及心。因此，在辨证论治的基础上，合理地运用祛痰法对支气管哮喘的治疗有重要的意义。
关键词：哮病；病因病机；痰
一、中医对哮病病因病机的认识
从《黄帝内经》起，就对哮病的病因病机和症状有所论述，“犯贼风虚邪者阳受之，食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热不时卧，上为喘呼。”隋?巢元方在《诸病源候论?呷嗽候》中指出：“其胸膈痰饮多者，嗽则气动于痰，上搏咽喉之间，痰气相击，随嗽动息，呼呷有声。”明确指出痰与哮病发作相关；宋代许叔微《普济本事方?卷一》认为：“凡遇天阴欲作雨便发，……甚至坐卧不得，饮食不进，此乃肺窍中积有冷痰，乘天阴寒气从背、口鼻而入，则肺胀作声。此病有苦至终身者，亦有母子相传者”说明了天气与遗传是本病发作的重要原因；宋?杨士瀛《仁斋直指方论》首次提出“肾虚致哮”这一病机。“肾藏精，主纳气，肾虚则气无所归，上逆为哮。”元朱丹溪首次明确提出哮病这一病名，又提出哮病专主于痰，同时提出“既发以攻邪气为急，未发以扶正固本为主”这一治疗原则；明张景岳对前人的经验进行总结，在《证治汇补》一书中提出“宿根说”[1]，“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病”；清代叶天士认为哮病还与饮食密切相关，“若夫哮证，亦由初感外邪，……有痰哮咸哮醋哮，过食生冷及幼稚天哮”。总的来说既有外感亦有内伤，有先天也有后天因素，但大多与痰相关。
二、五脏生痰
（1）肺与痰《素问?经脉别论》曰“饮入于胃……脾气散精，上归于肺，通调水道……”从中可以见到，肺有通调水道的作用，后世据此而提出“肺为水之上源”学说，《素问?五脏生成篇》曰“诸气者，皆属于肺”，故有“肺主气”之说，肺主气司呼吸，主行水，素体薄弱，肺气亏虚及病后体虚而致气不化津则痰饮内生，《类经?脏象类》曰“肺主气，气调则营卫脏腑无所不治”，肺气不足，表虚失固，易受外邪侵袭，伏痰遇感引触故发为哮病。
（2）脾与痰《素问?至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”《证治汇补?痰证》曰：“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，张锡纯论脾胃致喘之言最为精辟：“脾胃为后天之本，气血生化之源”。脾主运化升清，平素过食生冷、嗜食肥甘或思虑劳倦可使脾的运化功能失调，制约无权，水液不能输布，清阳不升，浊阴不降，滞于胸膈郁而为痰，痰浊上扰，壅阻肺气，升降不利，发为哮喘；脾在体合肉，脾虚腠理疏缓，卫外不固，易受外邪侵袭而致哮病。
（3）肝与痰肝主疏泄，肝脏的疏泄功能使全身脏腑经络之气正常运行，人体之气才能升降相因，故肝失疏泄则气机运行不畅，而水之运行，全赖气的推动，气行则水行，气滞则水停，故肝失疏泄，则气机受阻，津液运行输布障碍停聚成痰。肝失疏泄也可累及肺脾肾脏腑功能失调而生痰。肝失疏泄和痰可互为因果。肝失疏泄可导致痰的生成，而痰停体内亦可导致肝失疏泄[2]。
（4）肾与痰肺为水之上源，肾为水之下源，二者共同调节人体津液代谢。肾阳为一身之元阳，如果肾阴不足阴损及阳，肾阳亏虚，势必累及他脏，生化乏源，也可使津液成痰[3]。肺主呼气，肾主纳气，肾为气之根，肾虚气化失常，有碍津液的输布和排泄，津停水聚而成痰；肾为先天之本，先天禀赋不足，肾虚精气亏乏，体质虚弱，容易感受外邪，外邪易肺伤气耗，宣发肃降失司；肾脏还有排除代谢产物于体外的作用，哮喘久病，肾气受损，摄纳失常则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津为痰。
（5）心与痰心主血脉，为脉之宗，血脉通利则水液代谢正常，而血脉通利需要心阳的推动，心气旺盛心阳下济使脾胃健运而无痰可生；心阴充足濡养心阳，阴阳相济不致心炎亢盛煎熬津液，若思虑过度，劳伤心脾或情志抑郁，心阳不能下济脾阳而化火生痰[4]。
痰之为病，无处不到。张景岳说：“痰无处不到……无处不到而化为痰者，凡五脏之病皆能伤之、故治此者，当知此辨，而不可不察其本也。”五脏失调皆可导致气机运行不畅而致水液代谢失调，聚湿生痰，痰随气升，气因痰阻，痰气搏击，壅塞气道。故临证时应详查明辨以施治。
三、痰属湿邪的一种，湿邪粘滞，为阴邪，故易兼夹他邪同时致病。易与风、热相结合，同时痰日久阻滞经络，变生淤血为患。
（1）风痰为哮病夙根
“风之善行数变”“风性挛急”，风的产生及致病与肺、脾、肝、肾功能失调关系密切，外风发病，主要责之肺脾，肺为华盖处高位，易受阳邪侵袭，而风为阳邪，具有升散开泄的特性，故风邪外犯易侵袭人体的肌表及上部，损伤肺气；内风的形成，主要责之于肝肾，因肝主风，风性主动，患者情志失调，肝气郁而化火，木火刑金，肝风引动伏痰。肺居上焦，易被外风侵袭而引动内风，导致壅塞之气与胶固之痰交互为患，发为哮病。正所谓外风引邪，致喘发作，内风急作，加剧哮喘。
（2）痰热为哮病夙根
《医旨绪余?哮》云其热痰之由来，“有自幼童时，被酸咸之味，或伤脾，或抢肺，以致痰积气道，积久生热，妨碍升降，而成哮症”，热痰来路，或因过食酸咸厚味，脾胃受伤，酿湿成痰；或因外感伤肺，肺气失于宣降，不能布散津液，津聚成痰；或因内火熏蒸，灼液为痰；痰积久化热，遂成热痰[5]。
（3）痰瘀为哮病夙根
痰瘀相关是基于津血同源这一理论产生的，痰瘀是津血为病的两个不同方面，两者可相互转化，互为因果，古代医家对痰瘀之间的这种关系即有论述，张仲景在《伤寒杂病论》中说：“血不利即为水”，唐荣川《血证论》说：“血积既久，亦能化为痰水”，痰气交阻于肺，日久肺络不通，淤血阻滞气道，此谓“先由气病，后累血病”；王宗禄[6]认为痰瘀是疾病的发展过程中，体内因气血、阴阳、脏腑功能失调的病理产物，又是多种疾病的致病因素。中医认为“百病皆生于痰”，“瘀血为百病之母胎”。哮喘久发，机体各个脏器功能长期处于失调状态，为血行异常、变生血瘀提供了可能。
（4）其他学说
冯贞贞[7]等人基于近百余年现代名老中医诊治哮病病因的文献研究，并进行统计分析后发现时邪、疫毒亦为哮病发病病因，细菌、病毒及非典病原体都属外邪的范围。黄礼明[8]对宿痰伏肺说提出了质疑，认为宿痰并非伏留之痰，而是各种因素导致肺、脾、肾三脏功能紊乱，津液停聚所生之痰，为新痰，为本病缓解期的调治提出了新的思路。
四、哮喘的治则治法
哮病的治疗，除宣肺化痰、止咳平喘之外，还要健脾祛湿。裘生梁等［9］认为脾虚是支气管哮喘的根本原因，并提出培土生金的基本治法。晁恩祥[10]教授提出“风邪犯肺，气道挛急”为哮喘的主要病机，并提出“风咳”病名，确立“疏风宣肺、缓急止咳”的治法；周仲瑛[11]教授主张哮喘从风痰论治，其中风邪又可分为内风与外风，外风与肺相关，内风则责之于肝脾，发作期的治疗应以“祛风化痰、降气平喘”为法；缓解期以“祛风化痰、补益肺肾”为治。梅国强[12]教授认为在现代社会因素影响下，如吸烟、饮酒、进食肥甘、辛辣之物、进食温补等，大多数人都为湿热体质，痰热阻肺型咳喘占肺系疾病的绝大多数，故临床上多用清热化痰，止咳平喘法治疗此类病症，常用小陷胸汤、麻杏石甘汤等。许建中[13]教授认为“虚、痰、毒、瘀”是哮喘病机的重要组成部分，主张兼顾扶正与祛邪，提出了扶正重在养肺肾之阴；祛痰重在化痰宽胸；排毒则重在清热解毒；而祛瘀重在活血通络的方法。
五、总结
综上所述，痰是支气管哮喘的重要病因，贯穿了整个病程，五脏皆可生痰，而祛痰是治疗哮喘的基本原则，风盛痰阻是哮喘急性发作的主要病机，痰热、痰瘀是久患哮病的病理产物。由于患者之间存在着体质、病因和地域等差异，因此临床医生应该在辨证的基础上应用祛痰法，方可获得满意疗效。
参考文献
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[12]张仕玉．梅国强教授治疗肺系疾病的临床经验总结[D].武汉：湖北中医药大学，2012．
[13]樊长征，苗青，张燕萍.许建中从“虚、痰、毒、瘀”论治支气管哮喘的经验[J].光明中医，2011，26（04）：657-658.
通讯作者：乔世举，男，辽宁中医药大学附属二院肺病科，主任中医师，硕士研究生导师，主要从事呼吸疾病的临床研究。