张娜
（青海大学附属医院；青海西宁810000）
乳腺癌发病率及病死率均居全球女性癌症首位，是女性常见的恶性肿瘤之一[1]。术前进行新辅助治疗（NAC）是主要真对于原发灶大、不能直接手术切除的乳腺癌患者。有许多研究表明，患者NAC治疗病理完全缓解后，其生存率显著提高等［2］。NAC治疗乳腺癌效果非常明显,但其心脏的毒性和骨髓的抑制限制了抗肿瘤药物的使用,尤其是剂量累积引起的心脏毒性最为严重，以最大程度地保护患者的心功能,这在该疾病的二级预防中尤为重要。
一、常用抗癌药物及其心脏并发症
NAC治疗主要以蒽环类或紫杉醇类药物为主,或者两种药物序贯治疗。
蒽环类药物属于抗肿瘤抗生素类，常用于乳癌化疗的药物主要有多柔比星、表柔比星和吡柔比星。有关学者发现用该类药物化疗治疗效果好,但是其心脏毒性对患者的伤害较大。诱导蒽环类药物心脏毒性的风险因素主要包括累积剂量及其他具有心脏毒性药物的使用和是否接受放射治疗等,重者表现为进行性心肌损伤[3、4]。蒽环类药物导致心脏毒性的机制尚未明确，可能的机制有：1、该类药物与细胞内铁离子螯合,触发形成自由基,进而导致心肌细胞心肌线粒体DNA的损伤和膜脂质过氧化,最终导致心肌细胞受损[5]。2、药物降解肌联蛋白使得心肌细胞凋亡或坏死,破坏肌小节的结构和功能。可能是蒽环类药物造成肌小节蛋白营养不良,从而导致其功能紊乱，也可能是药物引起心肌祖细胞减少,导致血管结构的永久性改变[6]。使用蒽环类化疗药物的患者可通过心电图、血清乳酸脱氢酶、α-羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶同功酶和血清心肌肌钙蛋白I检测其心肌损害情况及程度。蒽环类药物化疗后的心脏毒性可引起明显的ECG变化,主要表现为窦性心动过速、期前收缩、ST-T改变、QRS低电压、Q-T间期延长、室上性或室性心动过速等[7]。心肌酶LDH、CKMB、α-HBDH是一组与心肌损伤相关的酶,心肌损伤或坏死后这组酶的表达水平会有不同程度增高,特异性较好,故该组指标应用广泛且应用时间较久,主要用于心肌梗死及心肌炎的诊断[8]。
紫杉醇类抗肿瘤药治疗效果明显，但其在杀死癌细胞的同时,也会损伤人体的大量正常细胞,造成不良反应甚至死亡[9、10]。紫杉醇类抗癌药主要包括有紫杉醇、多西他赛、紫杉醇脂质体等。紫杉醇类抗癌药的作用机制可能有：1、抑制微管蛋白聚合能使微管蛋白稳定,从而抑制细胞的有丝分裂。另有实验证明紫杉醇能使细胞中止于G2和M期（这两期对放疗较敏感），因其有显著的放射增敏作用。2、通过激活细胞凋亡系统从而诱导细胞凋亡[11]。因该类药物对肿瘤的治疗效果得到临床的广大认可，可适用于卵巢癌和乳腺癌,另外对黑色素瘤、头颈部癌、肺癌、大肠癌都有一定疗效。尽管该药物的治疗效果很理想,但是随着普遍使用该药物,其不良反应也越来越明显[12]?。患者的不良反应主要表现为过敏反应、骨髓抑制、心脏毒性、神经毒性、肝脏损伤、消化系统几个方面。但该药可引起无症状的血压改变、心律失常、心电图异常、心包炎、心肌炎、心包填塞、急性心肌梗死、心力衰竭等一系列心脏改变,使患者心功能降低,降低患者生活质量[13]。
二、心脏毒性的监测手段
1、常规超声心动图
超声心动图因其无创、重复性好，故其在临床及研究中被应用于心功能的检测及心肌损害的评估[14、15]。超声心动图可以检测室壁厚度、心腔大小及评估心脏功能。只有当心肌受损严重或心脏整体功能明显降低时，才会出现心脏形态结构的改变,这时左心室收缩功能指标才会出现明显降低。超声心动图通过检测LVEF发现心脏早期的改变并不敏感,并且受到许多因素的影响。最可靠的方法是通过辛普森方法计算LVEF。有研究发现,在左心室的收缩功能出现受损之前,左心室的舒张功能已经发生改变(如E/A比值降低)[16]。
2、二维斑点追踪技术
二维斑点追踪超声心动图(2D-STI)可测量出反映室壁收缩功能的应变值，还能在整个心动周期当中，通过逐帧追踪，检测斑点运动轨迹,即可从中得到心肌力学参数,比如位移情况、速度、应变率及扭转角度等,以此评估心肌局部与整体功能。2D-STI能评估心肌的收缩及舒张功能改变,对于判断心功能早期的变化及舒张性的心力衰竭具有重要价值[17]。
3、三维斑点追踪技术
三维斑点追踪超声心动图(3D-STI)能够显示左室壁心肌各个节段的三维运动与变形,可以获得心肌的三维图像及斑点运动位移信息,从而获得心肌功能的全面评估。真实反应心肌运动轨迹、显示心脏结构的解剖特征及测量心肌的应变参数,进而准确的评价心脏的功能,而且与“金标准”心脏MRI具有较高吻合度[18],现在已成为评估心脏功能的一项理想技术。
三、化疗药物相关性心脏毒性的预防和处理
目前，临床上尚无治疗心脏毒性的有效药物,加强预防是很重要的。有关学者发现，在达到治疗效果的前提下,减少心脏毒副作用最有效的方法是限制药物剂量在患者体内的累积。分开序贯使用心脏毒性相加的药物，可减小对心脏的不良影响。随着用药剂量的加大,蒽环类抗肿瘤药诱导的心脏毒性的发生率也会随访时间越长而增加,发生率和发现率也越高[19、20]。目前，右丙亚胺是唯一获批的蒽环类抗肿瘤药药物心脏毒性保护剂,国内外多种指南广泛及美国国立综合癌症网络将其推荐并应用于预防和治疗蒽环类药物的心脏毒性[21、22]。因紫杉醇对心脏的毒性，联合紫杉醇用药的效果强于较单用紫杉醇治疗效果，当对已有心功能不全或房室传导阻滞的患者应用治疗时，通常不需要特殊治疗，但须持续性的进行心脏监护，但是如果出现心电图异常的情况（比如室性心动过速）需立即停用本品，同时给予利多卡因点滴[23]。
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