四川省自贡市第一人民医院四川自贡643000
摘要：目的：探讨自体动静脉内瘘的护理措施。方法：正确指导患者对新瘘的自我护理，评估、正确使用新瘘，做好拔针后的处理。结果：结论：通过科学的护理措施，延长了自体动静脉内瘘的使用寿命，提高患者透析质量。
关键词：血液透析；自体动静脉内瘘；护理
随着我国社会经济的快速发展和环境污染的不断加重，各种肾脏疾病的发病率也在逐年上升[1]。血液透析是慢性肾衰病人延长生命的一种主要治疗手段，自体动静脉内瘘因其具有并发症少、使用寿命长、使用时安全、方便等优点成为血液透析者最常用、最重要的血管通路，被认为是血液透析病人的生命线。因此，维护动静脉内瘘的功能是血液透析室护士的一项重要工作。我院现有维持性血液透析病人210例，其中男112例，女98例，使用自体动静脉内瘘作为血管通路161人。每周透析治疗1-3次，每次3-4小时，血流量200-300ml/min。笔者认为对动静脉内瘘实施科学的护理，对延长内瘘使用寿命、提高患者透析质量、减少内瘘并发症、提高透析患者生存质量和生存率等具有重要的临床意义。
1术前护理
1.1心理护理患者有慢性病多年，长期行血液透析经济负担重，对内瘘知识缺乏，患者有悲观、失望、焦虑的心理，，针对这些问题及时对患者进行心理沟通，带病人现场参观病友成熟的动静脉内瘘，简单介绍手术方法，以解除其思想顾虑，从而增加患者的主动配合性。
1.2饮食护理让病人了解营养的重要性，营养状况与透析治疗效果直接相关。良好营养状况有利于穿刺点及血管弹性的修复。
1.3术前宣教术前进行皮肤准备，保护好皮肤勿破损，我们指导患者以保护不习惯使用侧的手臂血管，大部分患者以左上肢为主，肥皂水彻底清洗造瘘肢皮肤，剪短指甲，以防术后发生感染。测出凝血时间，还要对制作通路的血管状况及相应的检查进行评估，如外周血管脉搏、中央静脉插管史、外周动脉穿刺史，尤其是需要吻合的静脉走行、内径和通畅情况等，为保证内瘘制作成功提供依据。
2术后护理
2.1术后将术侧肢体抬高至水平以上30度，促进静脉回流，减轻手臂肿胀[2]。术后72h密切观察内瘘通畅及全身状况，并观察以下指标：心率、心律、呼吸，询问患者有无胸闷、气紧。吻合口有无血肿、出血。内瘘侧手指末梢血管充盈情况，如手指有无发麻、发冷疼痛等缺血情况。④内瘘血管是否通畅，如听不到血管杂音或触摸不到震颤，应检查局部敷料是否包扎过紧，并及时通知医生。
2.2造瘘侧肢体禁止测血压、输液、输血、抽血、静脉注射等操作。
术后3天内应避免血液透析或进行低流量无肝素透析，以防止术后出血。
2.3指导患者内瘘的自我护理①防止内瘘侧肢体受压，睡眠时最好卧于键侧，不可负重及佩戴过紧饰物。②教会患者自行判断内瘘是否通畅，发现异常应立即就诊。③患者瘘侧肢体衣袖应宽松，可在其瘘侧衣袖下方加拉链，以方便透析穿刺及保暖。④透析前清洁瘘侧皮肤，透后穿刺部位勿接触水，以免造成感染。⑤如动静脉内瘘穿刺失败，出现血管周围肿胀时，24h内可使用冰敷，超出24h的用热敷，老年皮下吸收较慢，可适当延长热敷时间。⑥若有假性动脉瘤，用弹性绷带保护，避免继续扩张，导致出血或感染。⑦指导患者控制水分摄入量，以避免透析中低血压，造成内瘘闭塞。⑧告知患者穿棉质内衣，避免化纤类衣服刺激，出现皮肤瘙痒，不要抓破造瘘处皮肤，以免感染。
2.4术后内瘘锻炼在术后1周且伤口无感染、无渗血、愈合良好的情况下，每天用术侧手捏握皮球或橡皮圈数次，每次3-5min；术后2周可在上臂捆扎止血带或血压表袖套，术侧手做握拳或握球锻炼，每次1-2min，每天可重复10-20次。局部肿胀者可用热毛巾湿敷内漏侧手臂。
3内瘘的使用
3.1穿刺前评估。看血管有无皮疹、发红、淤青、感染等，手臂是否清洁，用手触摸吻合口处的“震颤”，扎上止血带触摸血管的弹性、深浅。认真的评估是进行成功穿刺的前提。
3.2选择穿刺点。采取正确的穿刺方法，严格无菌操作。动脉穿刺点距吻合口的距离至少在3cm以上，针尖呈离心方向或向心方向穿刺；静脉穿刺点距动脉穿刺点间隔在5-8cm，针尖呈向心方向穿刺；如静脉与动脉在同一血管上穿刺至少相距8-15cm，以减少再循环，提高透析质量；穿刺部位要轮换，切忌定点穿刺，沿着内瘘血管走向由上而下或由下而上交替进行穿刺，每个穿刺点相距1cm左右，此方法优点在于：由于整条动脉化的静脉血管受用均等，血管粗细均匀，不易因固定一个穿刺点或小范围内穿刺而造成受用多的血管处管壁受损，弹性减弱，硬结疤痕形成，有的甚至形成动脉瘤，而未受用的血管形成狭窄。穿刺点不易渗血，其缺点是不断更换穿刺点，将增加患者每次穿刺时的疼痛，需与患者沟通说明此穿刺法可延长瘘管使用寿命，从而取得患者的配合。
3.3早期穿刺技术的护理：手术后内瘘管原则是在成熟后使用，但成熟后的新内瘘管壁薄而脆，且距离吻合口越近血流的冲击力就越大，开始几次穿刺很容易引起皮下血肿而影响下次穿刺，因此在最初几次穿刺时（由有经验的护士操作）必须小心翼翼，仔细摸清血管走向后再行穿刺，以保证一针见血。针尖进皮后即进血管，禁止针尖潜行后再进血管。最初几次血流量控制在150-250ml/min，禁止强行提高血流量，以免造成瘘管长时间塌陷。
3.4穿刺失败的处理：新内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，并冷敷以加快止血。使用中的内瘘动脉穿刺失败后，在动脉穿刺点以下再做穿刺（避开血肿）。如在透析中出现血肿，重新穿刺有困难，可将血流满意的静脉改为动脉引血，另择静脉穿刺回血继续透析。如静脉端发生血肿，立即拔针局部加压止血，透析为结束患者应迅速建立回路继续透析，在穿刺时如选择系同一条血管应选在该穿刺点的近心端或改用其他外周静脉穿刺。
3.5加强病情观察：血液透析过程中，密切观察血流量、血压、超滤量，注意倾听患者的主诉及观察患者的反应。当患者出现打哈欠、恶心、呕吐或出冷汗时往往是低血压的表现。血压低、超滤量大时，应注意防止内瘘的堵塞。此时应停止脱水、减慢血流量，提高透析液钠浓度，降低透析液温度（35～36℃），静脉注射50%葡萄糖注射液或生理盐水100～200ml，血压过低时可给予升压药。
3.6止血的护理：透析结束拔针后压迫止血也是保护动静脉内瘘的重要环节，加压止血力度以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜，20-30min后将弹力绷带逐渐放松，以不出血为准，如不能有效止血，血液渗出血管外，引起皮下血肿，导致结缔组织增生，使血管壁增厚、管腔狭窄，甚至导致血管闭塞[3]，缩短动静脉内瘘使用“寿命”。
参考文献：
[1]李洁，周蜀梅，罗灿，等．血液透析患者自体动静脉内瘘的使用和护理[J]．中国医学创新，2011，8（4）：127—128．
[2]林惠风.实用血液净化护理[M].上海：上海科技出版社，2009：23-26.
[3]沙丽艳，翟美杰，王洪燕.血液透析患者血管通路的建立及护理[J].大连医科大学学报，2002，24（1）：73-74.