黑龙江省牡丹江市第一人民医院157011
【摘要】目的：探讨经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（EST）治疗胆总管结石的效果和安全性。方法：回顾性分析我院在2015年10月至2017年4月经EST治疗48例胆总管结石的安全性和疗效。结果：本组48例患者中成功取石44例，占91.7%；4例取石失败者，3例因结石过大，转外科或上级医院治疗，1例因身体不适放弃治疗。本组患者术后并发胰腺炎3例，占6.25%，及时用药后好转。结论：EST治疗胆总管结石安全性高，并发症少，效果确切，免除患者手术创伤，恢复快，值得临床重视、应用。
【关键词】经内镜括约肌切开胆总管结石
胆总管结石是临床常见疾病，近年发病率逐年增加，且有年轻化趋势，由于胆管内的结石很难溶解，目前很难通过服药来达到清除结石的目的[1]。胆管结石依据产生原因，分为原发性和继发性两种类型，据报道，继发性胆总管结石的发病率呈明显上升趋势[2]，其中术后胆道残留或复发性结石增加显著。鉴于手术的创伤性与痛苦性，经内镜逆行胰胆管造影术（ERCP）、EST治疗胆总管结石已越来越多地应用于临床[3]，深受医患好评。为探讨其临床疗效与安全性，我们对2015年10月至2017年4我院收治的48例经EST治疗胆总管结石患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
1一般资料和方法
1.1一般资料
本组48例患者中，男性25例，女性23例；年龄35～76岁，平均年龄54.5岁；入选病例临床表现为上腹痛、黄疸和（或）发热等，并经腹部超生、CT、胆道核磁水成像检查确诊；原发性胆总管结石28例，胆道术后复发性结石20例；术前完善血、尿常规，凝血功能、肝肾功能、血淀粉酶检查，治疗采用日本Olympus公司，TJF-100，240型电子十二指肠镜，PSD10型高频电发生器，电灼器，PL，PH拉或推式电切刀、取石网篮、球囊导管、机械碎石网篮和美国Boston公司产品斑马导引丝及气囊扩张导管。造影剂选用泛影葡胺。
1.2方法
（1）患者术前禁食水，检查前给予山莨菪碱10mg静脉注射，地西泮1mg肌注。患者取左侧卧位，当十二指肠镜插入十二指肠后，采用俯卧位将内镜拉直，先行逆行胆管造影术（ERC）检查，证实胆总管内有结石后再行EST术，若胆总管下段壶腹部结石嵌顿，乳头明显增大水肿，则先行十二指肠乳头预切开或开窗术取出嵌顿结石。（2）根据乳头的形态、结石的大小选择切开乳头括约肌的长度，置入网篮取出结石。结石<2cm者单纯用网篮取石及气囊取石；对于多发结石、≥2cm的结石碎石后内镜下放置鼻胆管引流，1周后再次取石。（3）取石后注入造影剂在X线下观察其排空情况，或在镜下以能见到胆汁畅通流出即可。
2结果
2，1疗效
组48例患者中成功取石44例，占91.7%；4例取石失败中，3例因结石过大，转外科或上级医院治疗，1例因身体不适放弃治疗。
2.2并发症
本组患者术后并发胰腺炎3例，占6.25%，及时用药后好转。
3讨论
治疗胆总管结石的关键是清除胆管内的结石、解除阻塞[4]。随着内镜下取石器械越来越精巧、医师在内镜下取石术的操作技巧越来越高超，内镜下胆总管取石术已逐渐取代传统的外科手术而成为治疗胆总管结石的首选方法。与传统的外科手术相比，内镜下胆总管取石术具有创伤小、痛苦小、安全性好、住院时间短、费用低等优点。对于那些高龄、体弱而对外科手术耐受性差，或曾经作过胆囊切除术的胆总管残留结石或复发性结石的患者更为适合。这与本组的研究结论相一致。近十余年来，随着腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜技术的广泛应用，在专业的治疗中心，二镜（腹腔镜+胆道镜）或三镜（腹腔镜+胆道镜+十二指肠镜）联合的微创治疗方案已经在相当的程度上替代了传统开腹手术，成为治疗胆总管结石的首选方式和主要手段[5]。
目前，我国经济发展不均衡，技术水平地区差异较大，纤维十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜联合技术在基层医院尚未普及，EST的规范操作有待进一步推广、普及。在实践中我们总结以下措施防治并发症：（1）出血：乳头切开过程中的小量出血常会自行止血，大出血及延迟出血应高度重视。术前准备好局部喷洒1：10000肾上腺素溶液、电凝器等止血措施，以免出血时错过最佳止血时间；对于术前黄疸深、凝血功能差的患者，应在给予维生素K剂的补充纠正基础上再实施；术后禁食24小时处理，并输液应用止血药，严密观察生命体征变化，及时治疗；乳头切开时应保证切开方向的准确性，避免损伤胰十二指肠上动脉；结石拖出胆总管下段时应避免暴力造成乳头二次损伤撕裂组织出血。（2）胆管炎：胆管炎发生的主要原因是EST术后乳头水肿、狭窄，结石未取尽嵌顿造成胆汁引流不畅所致，预防措施要选择有效的引流措施、乳头切开适度是关键。（3）急性胰腺炎是EST术最常见的并发症，与插管的难易、内镜操作熟练程度、EST时乳头局部的热损伤及造影剂注入胰管的量及速度等因素有关。预防措施：尽可能减少反复插管损伤乳头，引起局部组织的水肿，使胰液流出受阻；乳头切开刀不宜大面积接触乳头，乳头切开时使用切割电流，局部出血时使用电凝，减轻乳头局部的热损伤；适当的乳头大切开，减轻胆道压力，保障胆汁引流的通畅，避免胆汁流入胰管；减少内镜操作时间，操作以30分钟内完成为宜；（4）消化道穿孔：是EST术严重并发症，发生率<1%，可以发生在插镜时食管、胃十二指肠穿孔或乳头切开时十二指肠降部后壁穿孔。预防措施：插镜时手法轻柔，遇有阻力时应观察仔细后再进行下一步操作；遵循沿十二指肠乳头壁内段11～12点方向切开乳头括约肌的原则；在施行EST时采用退刀切开法，电切时不宜过快，脚踏电切开关以秒计算逐渐多次切开；严防乳头切开超过冠状带，若是憩室旁乳头不宜大切开；助手与术者密切配合，接触乳头时切开刀张力不宜过度绷紧，避免过快切开。
参考文献：
[1]RogersSJ，CelloJP，HornJK，etal.ProspectiverandomizedtrialofLC+LCBDEvsERCP/S+LCforcommonbileductstonedisease[J].ArchSurg，2010，145（1）：28-33.
[2]黄志强.胆石病[J].中国医刊，2011，46（5）：3-8.
[3]SanchezA，RodriguezO，BellorínO，etal.Laparoscopiccommonbileductexplorationinpatientswithgallstonesandcholedocholithiasis[J].JSLS，2010，14（2）：246-250.
[4]韩威，张忠涛.腹腔镜下胆道镜经胆囊管胆总管探查取石技术应用现状[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：44-46.
[5]冯秋实.微创外科时代继发性胆总管结石的处理[J].中国实用外科杂志，2009，29（1）：50-52.