1.齐齐哈尔碾子山区人民医院161046；2.呼伦贝尔大雁医院有限公司021122
【摘要】目的：本研究旨在探究锁骨上神经联合颈臂丛阻滞用于锁骨手术的麻醉效果。方法：选取60例锁骨手术病例随机分为A组（n=30）和B组（n=30），ASAI-Ⅱ级，A组均在臂丛阻滞麻醉下进行手术，B组先臂丛阻滞10min，之后再行颈丛阻滞，比两组阻滞效果，观察是否有并发症。结果：两组患者麻醉效果B组明显好于A组（P<0.05）。两组均无明显不良反应。结论：锁骨上神经联合臂丛神经阻滞用于锁骨骨折手术，能产生良好的麻醉效果，值得临床推广应用。
【关键词】锁骨手术；颈臂丛；麻醉效果
【中图分类号】R323.2+4【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-07-109-01
锁骨手术是临床上常见的外科手术之一，术中麻醉多采用颈丛或臂丛神经阻滞，如果操作准确，则效果好，并发症少，安全度高，但是由于每个人的操作技术以及患者的个人情况不同，实际效果有时并不理想。为探讨较理想的麻醉方法，我们采用锁骨上神经联合颈臂丛阻滞用于锁骨手术，并与单纯行颈丛和臂丛神经阻滞效果相比较，麻醉效果良好，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组接受锁骨骨折手术治疗的患者60例，其中女18例，男42例，年15～42岁，体重35～66kg，无药物过敏史。讲入选患者随机分为A、B两组，两组在年龄、体质量、骨折部位、手术时间等方面比较差异无显著性（P＞0.05）。患者中锁骨远段骨折33例，近段骨折6例，中段骨折21例，A组采用颈丛阻滞麻醉，B组采用颈臂丛联合阻滞麻醉。
1.2麻醉方法
所有病例术前均常规禁饮食，麻醉前30min两组患者均肌注苯巴比妥钠0.1g、阿托品0.5mg。入手术室后用18号套管针开放肘正中静脉通路。常规监测ECG、BP、HR、SPO2，健侧肢体开放静脉通路。为患者去枕，取平卧位、头偏向健侧，手臂下垂紧贴身体。A组采用颈丛神经阻滞，取胸锁乳突肌后缘中点与颈外静脉交点外上0.5cm处为穿刺点，皮肤常规消毒，用7号穿刺针于穿刺点行斜角肌肌间沟一点穿刺法，向尾方向徐缓进入，进针时触及椎板后稍向后退，回抽无液无气，注入1%利多因+0.375%罗哌卡因8ml。B组采用颈臂丛神经阻滞麻醉，先行臂丛阻滞，头偏向对侧，患侧上肢靠胸，紧贴体旁，按传统的肌间沟臂丛神经阻滞定位，先让病人抬头显露胸锁乳突肌的锁骨头，在该肌锁骨头的后缘平环状软骨处可触摸到前斜角肌肌腹，前角肌后缘触摸到中斜角肌，两肌之间的间隙与环状软骨水平相交处即为穿刺点，选22号穿刺针垂直刺入皮肤有突破感后推药，针尖退至皮下向后略向足侧进针后推药，针尖退至皮下向下锁骨近、中、远端方向进针，有突破感后每点推药，直至上肢出现异感，注入1%利多卡因+0.375%罗哌卡因20ml，5分钟后行颈丛神经阻滞，阻滞方法及用药与A组相同。常规面罩吸氧，保持脉搏血氧饱和度>96%。两组在注药时都要严格观察患者的生命体征和感觉，以防麻药入血和气胸等并发症，如患者生命体征平稳且达到手术要求即可开始手术。
1.3治疗方法
麻醉效果评级标准：采用针刺手术区域的方法在注药30min后观察阻滞效果。优：神经阻滞完全，肌松良好、无痛、安静，患者有触觉无痛感，无并发症发生，生命体征稳定；良：神经阻滞欠完善，肌松效果欠满意，但术中牵拉时患者有不适表情，辅助用药后情况改善，尚能完成手术；差：阻滞不完善，针刺手术部位疼痛，患者不能耐受，除辅助镇静镇痛药外，还需行局部浸润或者静脉全麻。观察不良反应（喉返神经阻滞，霍纳综合征，气胸，局麻药中毒）发生情况。
1.4统计学方法
用SPSS19.0软件进行数据处理，计数资料用百分比表示，并进行了通过统计学软件的分析结果χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
通过两组比较：A组优15例，良9例，差6例；B组优27例，良3例，差0例；两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。主要得出了以下结果：A组的优良率为67.5%，B组为95.0%，B组明显好于A组。
3.讨论
锁骨手术主要包括锁骨骨折内固定和内固定取出手术，是骨科较常见的手术。由于其切口较小，手术时间短，麻醉方法通常用颈丛、臂丛及颈丛联合臂丛阻滞。颈丛神经和臂丛神经都属于脊神经的一部分。锁骨骨折手术区域的皮肤由颈浅丛分支的颈3～4神经根支配，尤其是锁骨上神经，而锁骨周围的肌肉筋膜等组织，几乎都由发自颈5～6脊神经根的臂丛神经支配。颈丛神经由第1～4颈神经前支相互交织构成，位于胸锁乳突肌上部深面，中斜角肌和肩胛提肌起始端的前方较集中，从胸锁乳突肌后缘中点浅出。臂丛神经由第5～8颈神经前支和第1胸椎脊神经前支的大部分纤维交织而成，有时第4颈椎、第2胸椎脊神经的细支也参与。臂丛神经的组成其在斜角肌间隙处恰位于锁骨下动脉的后上方。此处臂丛神经束最为集中，位置较浅，为臂丛神经阻滞麻醉的定位标志。
理论上颈丛和臂丛神经在同一个平面是相互延续系的，单纯颈丛阻滞麻醉或臂丛阻滞麻醉均不能达到完善的阻滞效果，很难达到锁骨的内侧区域，术中往往需要使用镇静镇痛药，甚至需要需要加用局麻或静脉麻醉药物氯胺酮，丙泊酚等才能完成手术，有两次操作，组织损伤增加，会造成患者苏醒延迟及经济费用的增加。如果采用全身麻醉，麻药用量增大，手术操作虽然可顺利进行，但在全麻诱导初期、拔管后出现呕吐、误吸的几率可能增大，引起严重后果。而颈臂丛联合神经阻滞麻醉则克服了这个缺点。该方法可以达到完善的阻滞效果，使患者术中不会发生牵拉疼痛等情况，有利于手术的进行。麻醉成功的前提是肌间沟体表定位准确，骨性标志触摸清楚，易感突破感体会明显，这就要求熟练掌握臂丛神经麻醉的方法，若从这点考虑，A组的方法也是可以达到满意效果的，但是在平常操作中却并不如此，原因可能在于：颈部神经血管丰富，锁骨及其皮肤区域均受到臂丛神经和颈丛神经的双重支配，受伤后常导致局部肿胀畸形、皮下瘀血、压痛等，尤其是有些患者过胖，颈短，体表及骨性标志不清楚，不能找到肌间沟的最高点，给麻醉带来一定困难；或者用药的容量不够——理论上讲，如果药物容量足够的话，药物会从穿刺点向两侧扩散而达到颈丛，但是考虑到平面高位置深的原因，大量用药风险大，还会出现并发症，比如麻药中毒反应、高位硬膜外症状、霍纳综合征等，所以这种方法可以采用，但很可能出现颈3～4所支配的一部分区域未被阻滞或阻滞不全，部分患者术中感觉疼痛不适，效果不理想。本研究提示B组效果好，而且更简单确切。多数患者不用使用镇静镇痛药，麻醉优良率达到了95.0%。锁骨手术麻醉选择锁骨上神经联合臂丛阻滞，不仅神经阻滞完全，包括肩部、锁骨周围皮肤及锁骨附着组织等部分，手术时患者安静，术中牵拉时患者没有不适反应，而且这种麻醉方法能保持血流动力学的稳定，操作简单，手术时间短，减少麻醉并发症的发生。此外，锁骨上神经阻滞针对性强，能有效避免颈浅丛其他皮支的阻滞，相对颈丛阻滞手术时间短，术中局麻药用量少，减少了镇痛阻滞不全时辅助使用镇痛药的麻醉风险性。
综上所述，我们认为锁骨上神经联合臂丛阻滞是一种较好的麻醉方法，用于锁骨手术安全有效，而且针对性强，操作简便，值得临床推广应用。
参考文献：
[1]原保亭.不同神经阻滞法在锁骨骨折内固定术中的麻醉效果对比［J］.中国伤残医学，2013（2）：718－720．
[2]裴芩，李坤.颈臂丛联合阻滞麻醉在锁骨骨折手术中的应用[J].中国现代医生，2014（21）.
[3]刘晓兵，朱轶华，马霞.颈臂丛联合神经阻滞麻醉应用于锁骨骨折手术中的临床体会[J].河南外科学杂志，2013（04）.