刘秋红邓雨（四川省武胜县人民医院638400）
【摘要】27岁患者，停经40余天出现早孕反应，因阴道流血到我院检查发现不全流产和双侧卵巢囊肿行清宫术，清宫术后第8天再次出现阴道流血，术后26天因腹痛2天伴晕厥入院，急诊行剖腹探查右输卵管妊娠病灶切除术、双侧卵巢囊肿剥除术盆腹膜粘连分解术，术后消炎对症等处理，住院10天痊愈出院。
【关键词】复合妊娠阴道流血不全流产卵巢子宫内膜异位囊肿医疗纠纷
一、临床资料
患者27岁，患者因停经3+月，不全流产清宫术后26天，不规则阴道流血18天，腹痛2天伴晕厥于2011年11月12日急诊入院。G1P0，平时月经不规则，停经40余天后，患者出现恶心、乏力等不适，其后患者出现阴道不规则少量流血20天于2011.10.16到我院门诊就诊，检查血β-HCG1816.00IU/L、尿HCG（+）和彩超示：子宫增大，宫腔内见一妊娠囊，约2.5*2.0cm大小，其内未见胎芽及原始心导管搏动，内部回声杂乱；右侧附件区可见大小为7.2*5.6cm囊性暗区，左侧附件区可见多个囊性暗区，其中一个大小3.1cm，形态规则，边界清楚，其内可见密集光点回声；提示：胚胎停止发育、双侧附件区囊性占位，巧克力囊肿可能性大。诊断：早孕、不全流产、双侧卵巢囊肿，2011.10.17于门诊行清宫术，刮出组织可见完整绒毛，病检示：绒毛组织，术后抗炎对症等治疗，清宫术后阴道流血停止。术后第八天开始出现阴道少量不规则出血到外院复查血β-HCG下降不明显，复查两次彩超均提示：人流术后宫腔未见残留，双侧卵巢囊肿。入院前2天，患者感轻微腹痛腹胀，未予以重视，入院前患者2小时患者突然腹痛加剧、头晕、晕倒2次。患者既往体健，无相关病史，家族中无双胎及多胎史。查体：T36.7℃、P99次/分、R20次/分、BP90/60mmHg，急性痛苦病容，面色苍白，腹肌轻微紧张，右下腹压痛、反跳痛明显。右侧附件可触及一约鸭蛋样大小包块，质硬界不清，触痛明显，活动度欠佳。尿HCG（+），β-HCG7806.00IU/L，血常规：Hb76g/L，RBC2.5*1012/L,B超检查提示：子宫大小正常，边界清楚，宫腔内未见明显异常；右侧附件区可见大小为7.2*6.6cm囊性暗区和一约3.2*3.6囊实性包块，未见胚芽及心搏，边界尚清，左侧附件区可见多个囊性暗区；腹腔可见不规则的液性暗区最大深度约7.0cm。B超诊断：人流术后，双侧卵巢囊肿，右侧附件包块并腹腔积液（不排除卵巢囊肿和异位妊娠破裂）。入院后完善相关检查，于2011.11.13日于全麻下行剖腹探查术，术中行右输卵管妊娠病灶切除术、双侧卵巢囊肿剥除术盆腹膜粘连分解术，清除血肿及淤血约1000ml。手术顺利，术中输血红细胞悬液2u，术后病检示（2011-22742）：右输卵管妊娠，双侧卵巢陈旧性出血囊肿，左卵巢病灶肉芽组织增生。术后予以抗感染对症治疗，伤口愈合好，住院共十天康复出院。
二、讨论
复合妊娠是指正常宫内妊娠伴有异位妊娠的病理妊娠，包括宫内宫外复合妊娠和宫内复合妊娠，据目前报告的复合妊娠中以前者多见。按其形成的卵子来原亦可分为同期复孕和异期复孕，异期复孕的发生是因为当妊娠后随着体内激素的大量释放也可能导致排卵所致。复合妊娠原本是一种罕见的疾病，由于其危险性高、非特异的症状体征导致第一时间诊断困难等特殊性近年来逐渐引起大家的重视，同时随着促排卵药物的应用及辅助生殖技术等的不断发展和性传播疾病的影响，其发病率有所增加，与之相关的临床报道也越来越多。复合妊娠的漏诊、误诊率有所下降，但由于异位妊娠破裂后出血危及患者生命的报道却并未见减少。
本例患者为一宫内宫外复合妊娠并双侧卵巢子宫内膜异位巢囊肿病人，此病人的卵巢囊肿可能在本例患者复合妊娠的发生、发展甚至医生的诊断上都有不小的影响。彩超检查多次，都只发现双侧卵巢囊肿，卵巢囊肿本身呈现的是囊性暗区，可能其内可见密集光点回声，但对附件上的包块（异位妊娠）诊断的干扰应该是不大的。本例患者出现多次彩超未发现异位妊娠包块的原因可能是包块在开始的时候太小或是彩超医生的经验不足或是囊肿本身引起的粘连对其干扰太大或是兼而有之，术中发现患者盆腹膜粘连严重，且严重粘连导致输卵管扭曲狭窄和输卵管蠕动的极性变化导致受精卵运动受阻可能也是本例患者输卵管妊娠的一个主要原因。此患者在阴道流血原因未明且彩超只发现卵巢囊肿时，卵巢囊肿可引起不规则的阴道流血导致诊断思维更加局限，出现了漏诊，最终间接导致患者输卵管妊娠破裂出现失血性休克的严重后果。由此，复合妊娠的早期诊断显得十分关键，为了减少复合妊娠出现危及患者生命的严重后果，对尿HCG（+）患者常规行B超检测，宫内妊娠肯定的也要探查双侧附件，对于人流术后阴道流血、腹痛这一类病人监测血β-HCG、B超也显得十分重要，以免漏诊造成严重后果和不必要的纠纷。这就对我们临床医生和彩超医生提出更高的要求。
复合妊娠的病例很稀少，在我们医院是很难遇到至少之前没有确诊的，对其认知不够和缺乏经验对患者可能是致命的，在不能明确诊断时应认识到自己的不足，做好能做到的工作的同时应建议患者到上级医院进一步诊治，在挽救患者生命的同时也减少了医疗纠纷。本例患者是相当幸运的，输卵管妊娠破裂当天是患者来院复查的时候，设想要是患者当天就在交通不发达、医疗技术设备滞后的当地农村，后果将不堪想象。可见术后随访也是相当重要的，术前知情同意书给患者交待也要十分到位，不能面面俱到但要引起患者及其家属的重视。在当今中国的医疗环境和复杂医患关系中，各种疑难罕见病症给医生带来了不小的挑战。
参考文献
[1]乐杰，妇产科学第7版，人民卫生出版社.
[2]盖红燕，宫内宫外复合妊娠2例报告[J]，山东医药，2010,50（22）：78.