李永红李晓丽靳贺杰曹瑞
(漯河市第二人民医院神经内科河南漯河462000）
【中图分类号】R471【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)27-0154-01
【摘要】目的根据护理病历质量评价标准，对神经内科08年1—12月680份护理病例，采取每月定期随机检查方法，对存在的质量缺陷进行总结归类和分析，提出干预措施。结果提高了护理文书的书写质量，基本达到书写规范要求。结论通过分析护理文书书写中产生问题的原因，有针对性地采取措施，使问题逐步得到解决，提高了文书书写质量，有效减少了因书写中出现失误而导致的纠纷。
【关键词】护理记录缺陷干预措施神经内科
1临床资料
2008.01—2008.12，我院神经内科680份出院护理病例，由科室质控员对病例进行普查，按照《医疗事故处理条例》和河南省卫生厅下发的《医疗文书规范与管理》对全科出院患者的护理记录进行质量评价，对有问题的354份护理记录进行分析。
2结果
354份有护理缺陷病例汇总
3缺陷原因分析
3.1法律观念淡薄，自我保护意识不强，护理人员尚未充分认识到护理记录的缺陷，在医疗纠纷中承担了本不该承担，本可以避免的法律责任，护理记录在医疗纠纷举证倒置中的重要作用［1］。
3.2护士缺乏书写护理记录的基本功及专科护理知识，护理队伍更新过快，临床大部分是新毕业1—5年的大中专护士，年轻的护理人员，语言表达能力和综合素质较差，基础护理知识缺乏，特别是专科护理知识缺乏，导致抄袭医生的病程记录，意识描述与医生不一致，护理措施或效果评价不到位，健康教育出现描写缺乏针对性等。如脑血管病病人多有语言障碍，在记录时常写成“言语不清”或“失语”而对语言障碍程度分类，缺乏准确记载，如“运动性失语”“不完全性运动性失语”等，记录患者运动障碍时写成：某侧肢体瘫痪，而不对患肢肌力、肌张力作评价等，偏瘫病人的肢体摆放，功能锻炼等未作指导。
3.3护士编制不足，神经内科急危重病人，长期卧床不能生活自理的病人多，护理人员不足，导致护理人员分工不细，护士忙于输液，执行医嘱等日常护理工作，护理记录不能及时记录，下班后只能靠回忆补写，造成护理记录不完整、不及时、不准确、不连贯，更容易出现错别字、出入水量不准确、计算有误等。
3.4责任心不强，轻视护理文件书写，敷衍了事、不认真对待、不愿在文学上下功夫，又缺乏文字组织能力，不能很好的进行归纳，三言两语即感到“无语可写”，对病情变化不能做出正确判断，心中无数。
4预防措施
4.1加强法律法规知识的学习，增强自我保护意识，认真学习河南省医疗机构护理核心制度，并运用到临床实际护理工作中去，用法律的思维写护理记录，随时有做好向法庭提供可靠而有效证据的准备，强调护理行为的严肃性，有保证病人安全和自我保护意识［2］。
4.2加强护理记录书写各环节的质量控制，规范护理记录书写标准，认真学习《医疗文书规范管理》，科质控组成员查找缺陷后及时反馈，让书写人员指导错在哪，为什么错，查找原因，及时改正，消除安全隐患，提高护理记录质量。
4.3加强业务学习，提高护理人员素质，培养专科护士，提高专科护理水平，组织护理人员参加医疗组的业务学习，请医生及康复师为护理人员定期讲课，提高护理人员的专科医论水平。
4.4科室内每月组织护理查房、病例讨论、加强医护交流、医患沟通、护理记录单实施一对一帮扶即资深护士检查指导资历较浅的护士书写护理记录，年轻新护士及时培训加强学习。
５讨论
护理记录是一把双刃剑，一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用，但另一方面，如果工作不到位或不能及时发现患者病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身伤害，同样，可观的记录也是保护患者合法权益的依据。［3］
医院健全制约机制，逐级进行全面质量考核，制定了一套较为完整的质控检查制度，使全体护理人员在工作中有章可循，建立了正常的工作秩序，保证了护理文书各个环节处于受控状态，监控体系，使全面提高护理文书质量有了保障，从而有效地防范了护理纠纷［4］。
参考文献
[1]肖玉芳．3所医院内科护理记录缺陷原因分析与干预措施．南方护理学报．2004，9.
[2]胡艳宁．护理记录缺陷分析及对策．现代临床护理．2005．2.
[3]张春舫．实用护理质量管理与护理记录书写示范．海洋出版社．2004．1．1.
[4]秦静，李文．护理文书书写质量检查分析与对策［J］．海洋医学杂志．2005，26（3）：259.