（新疆乌鲁木齐市兰州军区乌鲁木齐总医院830002）
【摘要】目的：观察0.5％等比重布比卡因在坐位或左侧卧位腰硬联合麻醉中对产妇麻醉效果和血流动力学的影响。方法：择期剖宫产产妇80例，ASA分级I-II，随机分为坐位组（S）和左侧卧位组（L）。穿刺成功后给予等比重0.5％布比卡因2.0ml，保持原体位5min后平卧。结果：两组产妇腰麻后，20min内感觉阻滞平面达T5所需时间，L组短于S组；达到T5的例数，L组多于S组；硬膜外用药比率，S组多于L组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组产妇血流动力学指标，一次穿刺成功率，恶心、呕吐等不良反应发生率两组间无显著性差异(P>0.05)。结论：两种麻醉体位均适合剖宫产手术麻醉，左侧卧位较坐位更少引起麻醉平面不足，避免硬膜外追加用药。
【关键词】麻醉体位；腰硬联合麻醉；剖宫产术
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheinfluenceof0.5%isobaricbupivacaineoncombinedspinalandepiduralanesthesiaindifferentpositionfortheAnestheticeffectandthehemodynamicsofparturientwithcesareansection.MethodsElectivecesareansection80cases,ASAgradeI-II,wererandomlypidedintosittinggroup(S)andleftlateralgroup(L).Thesubjectswereallocatedtoreceiveisobaricspinalbupivacaine10mg.Afterthespinalinjection,thesubjectsremainedinthepositionfor5minbeforebeinghelpedintothesupinewedged.ResultsThesensoryblockleveltoT5takeslongertoachieveingroupSthanthatingroupL.Ontheotherhand,therearemorerequiredepiduralsupplementationwithlocalanestheticbecauseofthemorecasesthatthesensoryblocklevelwerebelowT5at20minutesafterspinalinjectioningroupS(P=0.005).Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsinthehemodynamicsindexes,Therateofsuccessfulpuncureswassimilarbetweengroups,neitherdiditintheincidenceofsideeffectsandvasopressorrequirements(P>0.05).ConclusionTwoanestheticpositionweresuitedforcesareansection.Bycontrast,thepatientsingroupLreceivedmoresatisfactionatsensoryblocklevelsandlessepiduralsupplementationthanthoseingroupS.
【Keywords】Anesthesiaposition；combinedspinal-epiduralanesthesia；cesareandelivery
本研究拟观察0.5％等比重布比卡因在坐位或左侧卧位腰硬联合麻醉中对产妇麻醉效果和血流动力学的影响，寻找更适合中国产妇的麻醉体位。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年3-4月于本院拟行择期剖宫产产妇80例，均实施腰硬联合麻醉，ASA分级I-II级，年龄18-37岁，体重63～98kg，身高160-170cm。排除妊娠高血压、糖尿病、心脏病、椎管内麻醉禁忌、大出血、胎儿宫内窘迫等产妇。采用随机数字法分为坐位组（S组）40例和侧卧位组（L组）40例。
1.2麻醉方法：所有产妇均无术前用药，入室常规监测、吸氧，建立静脉通道，予乳酸林格氏液10ml/kg。S组取坐位，双腿屈曲，上臂支撑于器械台上；L组取常规左侧卧位，屈曲上身。选取L3-4间隙穿刺，穿刺成功后予0.5％等比重布比卡因2ml（0.75％布比卡因2ml＋脑脊液1ml），30S注射完毕。给药后分别保持原体位5min后转为平卧左倾15°，直至感觉阻滞适宜手术要求，若达不到手术要求，20min后硬膜外予2%利多卡因达手术要求并记录产妇例数。同时，每2min测量麻醉平面一次，以针刺无痛达T5并记录产妇的例数。S组若出现头晕不适等症状则立即平卧左倾15°，予对症处理并退出实验。当出现SBP<90mmHg或下降幅度>麻醉前25%或恶心呕吐，予麻黄素6～10mg。心率<50bpm，予阿托品对症处理。
1.3观察指标记录麻醉前(T0)、麻醉后即刻(T1)、麻醉后5min（平卧前）(T2)、10min(T3)、15min(T4)的心率、血压。记录低血压发生率、麻黄素使用量、硬膜外追加用药率、一次穿刺成功率、不良反应（恶心、呕吐）发生率。
1.4统计学处理采用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差()表示。组内比较采用完全随机设计的方差分析及多组均数间的多重比较，组间比较采用t检验，计数资料采用卡方检验，P<0.05认为差异有统计学意义。
2结果
2.1将两组产妇的年龄、身高、体重、BMI、手术时间等进行统计比较，均无显著性差异(P>0.05)，见表1。
2.3一次穿刺成功率S组略高于L组，差异有统计学意义；感觉阻滞平面达T5例数L组多于S组、所需时间L组短于S组，差异有统计学意义；硬膜外用药比率S组多于L组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
3讨论
众多文献针对麻醉体位对血流动力学的影响研究结论不一，多数认为：坐位较之侧卧位血流动力学更加平稳，不良反应更少[1]。另有文献报道：延长侧卧位时间，能够有效降低低血压发生率[2]。本实验所有患者均未出现难以纠正的低血压。为避免重比重液因长时间固定体位使麻醉平面不易扩散或局限于一侧，影响最终麻醉效果，本实验中所用局麻药均以脑脊液稀释配制为等比重液。通过观察血流动力学指标发现：两组产妇各时间点SBP与HR组间均无显著性差异，分析原因可能为：在保持麻醉体位期间，两种体位均能有效缓解子宫对下腔静脉的压迫，避免了短期内子宫压迫可能引起的蛛网膜下腔压力波动导致局麻药物急剧扩散，5min后改为平卧位时，大部分药物已与神经根结合固定，麻醉平面进一步上升的时间明显减缓，表现为两组后期血流动力学变化趋势差异不显著。虽然T1～4各时间点SBP在L组普遍略低于S组，但组间差异无统计学意义，可能与L组麻醉平面上升略快有关，扩大样本量可能有进一步发现。
剖宫产手术麻醉平面通常要求达到T5，方可满足镇痛、肌松、最大程度抑制牵拉反射等要求。坐位腰麻使局麻药不易向头端快速扩散，麻醉平面缓慢上升，能够维持循环呼吸功能稳定，但在我们的试验中则出现部分病人麻醉平面不足的情况，S组部分病人在给药20min后麻醉平面仍未达T5，导致硬膜外药物追加率相应增加(P=0.019)，可能与注药速度过慢，药物扩散受限，麻醉平面已固定有关。而侧卧位时，腰麻药物更易于向头侧扩散，表现为腰麻后平面达T5所需时间L组明显短于S组(P=0.005)。
本研究中还发现，两组之间一次穿刺成功率虽然没有显著性差异，但S组略高于L组，可能与下列因素有关：坐位对于腹部膨出，如产妇等特殊体型患者更便于实施，更有利于脊柱前倾，扩大了穿刺部位间隙。提示我们坐位穿刺可能缩短麻醉操作时间，对尽快娩出胎儿有利，但这一差异可能被临床操作熟练程度纠正。有文献报道：坐位或延长侧卧位时间，能够降低低血压等不良反应发生率[3]。本实验中两组产妇低血压发生率、麻黄素用量、术中恶心、呕吐、牵拉反射等副作用均无显著性差异，也间接证实了上述观点。
以上实验结果提示我们，等比重局麻药用于剖宫产手术麻醉，长时间坐位或侧卧位对血流动力学的影响及不良反应发生率等方面无显著性差异，但坐位时间过长可能会导致麻醉平面难以达到理想状态。相比之下，左侧卧位实施麻醉在避免技术操作中可能遇到问题的同时，较坐位更少引起麻醉平面不足，避免了硬膜外追加用药。
参考文献
[1]管剑锋,孙晶,王学敏.坐位细针腰麻在急诊剖宫产术中的临床应用[J].国际麻醉学与复苏杂志,2014,35(12):1105-1108
[2]张庆梅,夏晓琼,查显忠.不同体位穿刺腰硬联合麻醉在肥胖产妇剖宫产手术中的比较[J].安徽医科大学学报,2014,49(1):110-112.
[3]王志,纪风涛,曹铭辉，等.不同体位对腰硬联合麻醉下剖宫产术孕妇的影响[J].中山大学学报,2009,30(4s):145-147