1山东省青岛大学医学院附属医院麻醉科266003；2山东省青州巿妇幼保健院麻醉科262500
摘要：目的确定分娩镇痛患者复合罗哌卡因时舒芬太尼腰麻的半数有效剂量（ED50）。方法分娩镇痛孕妇32例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，37-42周妊娠，经L2，3间隙行脊椎-硬膜外联合麻醉。蛛网膜下腔注射舒芬太尼复合罗哌卡因3mg，注射时间20s。第一例患者舒芬太尼剂量为3μg，采用序贯法，根据腰麻是否成功确定下一例患者的舒芬太尼剂量，相邻剂量梯度为0.5μg。采用Probit计算舒芬太尼腰麻的ED50（95%可信区间）。结果舒芬太尼腰麻的ED50为1.110μg（95%可信区间为0.763-1.392μg）。结论舒芬太尼复合罗哌卡因3mg用于分娩镇痛腰麻的ED50为1.110μg。
关键词：舒芬太尼；酰胺类；剂量效应关系，药物；分娩镇痛；麻醉，脊椎
【Abstract】ObjectiveTodeterminethemedianeffectivedose（ED50）ofsufentanilforspinalanesthesiawhencombinedwithropivacaineinpatientsundergoinglaboranalgesia.MethodsThirty-TwoASAⅠorⅡparturients；Aged20-35yr，undergoinglaboranalgesiaundercombinedspinal-epiduralanesthesia，wereenrolledinthisstudy.Combinedspinal-epiduralanesthesiawaasperformedatL2，3interspace.Themixtureofsufentaniland3mgropivacinewasinjectedintothesubarachnoidspaceover20s.Theinitialdoseofsufentanilwas3μg.Thedosewasincreasedby0.5μginthenextpatient.TheED50and95%confidenceintervalwerecalculatedbyprobitmethod.ResultsTheED50ofsufentanilwas1.110μg（95%confidenceinterval0.763-1.392μg）.conclusionWhencombinedwithropivacaine3mg，theED50ofsufentanilforspinalanesthesiais1.110μginpatientsundergoinglaboranalgesia.
【keyword】sufentanil；Amides；Dose-responserelationship，drug；laboranalgesia；Anesthesia，spinal
腰麻起效快，麻醉作用效果确切，越来越多地用于分娩镇痛中。舒芬太尼脂溶性高，蛛网膜下腔注入后与脊髓的μ受体结合，产生镇痛作用，同时不影响下肢运动功能，无呼吸抑制作用[1]。研究表明，舒芬太尼可增强局麻药的腰麻效果，降低其腰麻时的最低有效剂量[2-5]。罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，具有“阻滞分离”的特征效应，当浓度为0.2%时，对感觉神经的阻滞效果较好，但几乎无运动神经阻滞作用。本研究拟确定分娩镇痛患者复合罗哌卡因时舒芬太尼的半数有效剂量（ED50），为指导临床合理用药提供参考。
资料与方法
本研究经本院医学伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。
病例选择自愿接受分娩镇痛的足月，单胎，头位初产妇32例，年龄20-35岁，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，孕龄37-42周，体重指数＜27kg/m2，无椎管内麻醉禁忌症，无妊娠期糖尿病，子痫前期或子痫，妊娠期高血压，胎儿宫内发育迟缓或先天性发育异常，前置胎盘等合并症。
麻醉管理宫口开大3cm时，入室常规检测ECG、BP、HR、SpO2，开放上肢静脉通道，取左侧卧位，行L2-3间隙硬膜外穿刺，成功后，通过硬膜外穿刺针置入腰麻针，刺破蛛网膜，成功后，将罗哌卡因（批号：NAFN，AstraZeneca公司）3mg与舒芬太尼（批号：1130706A2，宜昌人福药业有限公司）混合液缓慢注入，退出腰麻针，硬膜外头端置管。脑脊液回流不通畅，排除本实验，硬膜外置管不顺或出血，排除本实验。硬膜外导管连接电子镇痛泵，给予0.1%罗哌卡因+0.3μg/L舒芬太尼，采用PCEA模式，PCA量为6ml，间隔30min。宫口开大10cm时停药。镇痛前，给予腰麻液2min，5min，10min时，宫口开大8cm及10cm时分别进行VAS评分。镇痛10min时用改良Bromage评分（0分：无运动阻滞；1分：不能抬腿，能屈膝；2分：不能屈膝只能活动踝关节；3分：不能活动踝关节）评价运动阻滞程度。腰麻成功标准：VAS评分≤3分，改良Bromage评分0分。腰麻不成功时，改连续硬膜外镇痛，所有分娩镇痛患者由同一组助产士行陪伴分娩。
舒芬太尼剂量及ED50的确定根据预实验结果确定舒芬太尼的初始剂量为3μg，剂量梯度为0.5μg，采用序贯法[6]给药，腰麻成功时，下一例患者采用低一级剂量，否则采用上一级剂量。如此反复，直到完成7个转折点。采用概率单位法计算舒芬太尼的ED50（95%可信区间）。
项目记录记录镇痛时间，产程时间，分娩方式，催产素用量，镇痛药液用量，胎儿娩出后1min和5minApgar评分。记录下肢麻木、皮肤瘙痒、尿储留、恶心呕吐等不良反应发生情况。行产妇满意度评分（0-10分）。
统计学处理采用SPSS13.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示。
结果
分娩镇痛患者产程时间（6.4±2.4）h，催产素用量（3.0±1.5）u，硬膜外追加药量（7.4±5.9）ml，胎儿娩出后1，5minApgar评分分别为（9.9±0.4），10分，产妇满意度评分为（9.5±0.8）分。镇痛过程中，2例患者出现皮肤瘙痒，1例患者下肢轻微麻木，无患者出现尿储留，恶心呕吐等情况。
舒芬太尼腰麻的ED50为1.110μg（95%可信区间为0.763-1.392μg）。
讨论
序贯法研究药物量-效关系所需样本量少，是经典方法，因此本研究采用序贯法确定舒芬太尼的剂量。本研究根据预试验结果，确定舒芬太尼的初始剂量为3μg，梯度为0.5μg。
舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，是特异性μ-受体激动剂，应用在分娩镇痛中具有很好的镇痛效果。Braga等[7]研究表明，随着舒芬太尼剂量的增加，瘙痒、恶心呕吐、胎心改变等副作用的发生率也明显增加。舒芬太尼复合低浓度罗哌卡因可明显降低舒芬太尼的用量降低瘙痒等副作用的发生率而且不影响自主运动。
理想的分娩镇痛要求达到患者自主运动不受影响，保持正常的子宫收缩和产程进展，而患者感觉不到宫缩的疼痛。所以对于分娩镇痛者腰麻成功的标准为VAS≤3分，改良Bromage评分0分。
综上所述，舒芬太尼复合罗哌卡因3mg用于分娩镇痛腰麻的ED50为1.110μg。
参考文献：
[1]LuJK，SchaferPG，GarderTL，etal.Thedose-responsepharmacologyofintrathecalsufentanilinfemalevolunteers.AnesthAnalg，1997，85（3）：372-379.
[2]DraisciG，FrassanitoL，PintoR，etal.Safetyandeffectivenessofcoadministrationofintrathecalsufentanilandmorphineinhyperbaricbupivacaine-basedspinalanesthesiaforcesareansection.JOpioidManag，2009，5（4）：197-202.
[3]KimSY，ChoJE，HongJY，etal.Comparisonofintrathecalfentanylandsufentanilinlow-dosedilutebupivacainespinalanaesthesiafortransurethralprostatectomy.BrJAnaesthesiafortransurethralprostatectomy.BrJAnaesth，2009，103（5）：7-754.
[4]WangLZ，ZhangYF，TangBL，etal.Effectsofintrathecalandi.v.small-dosesufentanilonthemedianeffectivedoseofintrathecalbupivacaineforCaesareansection.BrJAnaesth，2007，98（6）：792-796.
[5]ParpaglioniR，BaldassiniB，BarbatiG，etal.Addingsufentaniltolevobupivacaineintrathecalanaesthesiaaffectstheminimumlocalanaestheticdoserequired.ActaAnaesthesiolScand，2009，53（9）：1214-1220
[6]DixonWJ.Staiwasebioassay：theup-and-downmethod.NeurasciBiobehavRev，1991，15（1）：47-50
[7]BragaAdeF，BragaFS，PotérioGM，etal.SufentaniladdedtohyperbaricbupivacaineforsubarachnoidblockinCaesareansection.EurJAnaesthesiol，2003，20（8）：631-635.