高级经济师莱芜市医疗保险事业处271199
摘要：近年来我国经济高速发展，人民的生活质量得到了极大的改善，对于身体健康也越来越关注。我国已经建立了以以人为本为核心的国家医疗保险制度，将个人账户和社会统筹有机的结合起来，着力解决参加医疗保险企业职工的基本医疗需求，减少职工的经济压力，降低就医风险，保障职工的身心健康。但是目前我国的医疗保险制度和相关体制仍然存在缺陷和问题，给企业医疗保险的正常运作带来了一定影响。本文将就如何建立合理的企业医疗保险机制展开探讨。
关键词：企业职工；医疗保险制度；企业运作
引言：地区或者国家为了帮助居民解决身体健康和治病问题采取的一种保险形式，就是医疗保险制度，国家通过分配和筹集等方式并结合医疗保险基金制度来推行医疗保险体制。我国建立医疗保险制度已经二十年有余，虽然在不断发展和完善，但是仍然存在缺陷和不足，对于目前的企业来说，如何建立合理的医疗保险机制也是亟待解决的问题之一。
1、我国现行企业医疗保险制度分析
我国现行的企业医疗保险制度具有鲜明的特点，即二元结构性、差异性和非市场性，其中二元结构性指的是我国医疗保险资金来源的二元性，个人和企业共同负责劳保医疗，而国家财政负责的是公费医疗；按照居民不同的身份，医疗保险可以分为几种类型：农村合作医疗、劳保医疗和公费医疗，这就是医疗保险的差异性；而非市场性则是指国家有集中分配和统一管理医疗卫生资源的权力。国务院于1998年下发了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这也是目前我国企业执行的医疗保险政策，制度说明企业医疗保险缴费比例为6%左右，其中2%为个人，个人和企业应按时并且足量缴纳医疗保险，企业缴费和个人缴费的30%为参保人员个人账户，用于个人的专项医疗，需要注意的是参保人员要报销医疗费用或者取药，需要在规定的医疗机构进行。
2、我国企业医疗保险机制存在的问题
2.1医疗保险机制落后
对于我国的现行的医疗保险机制来说，其落后体现在很多方面，例如没有将初级医疗卫生服务包括在内，监管不到位，管理方法不科学不完善，医疗保险覆盖范围难以满足职工需求，参加医疗保险的职工很难异地就医等。企业参保人员要转诊转院，需要办理很多手续，步骤复杂繁琐，参保人员很难顺利入院治疗。一些经常使用的临床必备药品却不在报销范围内，参保人员异地就医无法使用医保卡，无法报销医疗费用，医疗保险很难发挥真正的作用，为企业职工带来便利；一些企业为了降低经济负担，不为职工缴纳医疗保险也不为职工报销医疗费用，一些医保机构为了提高经济效益，制造了很多不必要的服务环节，员工和企业的负担大大增加；并且目前我国存在多种医保制度，不同的医保制度需要缴纳不同的费用，可以报销的额度也不同，造成了一种失衡现象。
2.2医疗保险制度无法充分发挥作用
我国的医疗保险制度规定，单位缴费的30%属于个人账户，其余的部分则纳入统筹账户。统筹账户用于最高支付额以下起征点以上的费用报销，而个人账户则用作最高支付额以上起征点以下的费用报销。也就是说企业职工的医疗保险报销费用处于一个规定的范围内，统筹账户金额较多而个人账户金额较少，如果职工就医的费用不在规定范围内，就只能自己负担，如果职工一旦身患重大疾病，可能一次就会花光医保卡上的资金，职工就医仍然面临着很大的压力。
3、完善企业医疗保险机制的措施
3.1正确界定权责关系
对于政府和医疗保险参保人，政府是保护公众利益的角色，而医疗保险是具有一定福利性质的社会事业，因此政府有责任为人民提供一定的医疗保险费用；而政府应该将医院作为微盈利的机构或者企业，不再对医院进行补贴或者拨款，实际上是让医院自负盈亏，政府和医院之间是监督和被监督的关系，这样能够防止发生垄断行为，让医院将重点放在服务质量上；医院和社会医疗保险机构需要签订合同，确定医疗服务的项目、范围、收费标准等；社会医疗保险机构是国家事业机关的一种，是一种非盈利性质的机构，社会医疗保险机构的工作人员也是国家公职人员。
3.2减少医疗保险中的浪费行为
首先应适当扩大医疗拒保范围，诸如美容、镶牙等项目一直不是医保项目，而企业也不会为职工购买滋补药品购买保险，除了上述几个项目，一些维持性或者康复性的保健项目，具有私人和公共双重特性，也可以将其排除在医疗保险范围外，但是在确定之前需要专门的机构通过固定的程序进行评审，并且要不断听取公众和专家的意见不断完善；第二，一些费用开支很高的医疗项目，要根据实际情况制定年度承保上限，以免产生医疗费用无上限的黑洞，一些职工高危行为或者具有高度危险性的行业占据了企业医疗保险开支的很大一部分，例如一些生产工艺对职工身体健康有慢性影响，但是又无法作为职业病处理，而一些职工由于酗酒或者过度抽烟造成身体健康存在问题，这些都需要职工自己承担经济损失和医疗费用，防止产生不公平的问题；第三，可以实施医疗费用共同保险的机制，也就是企业职工在享受医疗保险的同时，必须承担一定的医疗费用；第四，将治疗和预防有机的结合在一起，对于目前的可预防疾病，基本所有治疗手段花费的费用都要高于一级预防的费用，但是一级预防要尽早进行并且需要持续一定的时间，否则将会失去意义，诸如企业每年都要进行的职工体检，就是由政府持续的提供医疗费用。
3.3对医疗服务提供者进行调控和制约
医疗服务提供者很大程度上决定了医疗服务的费用，医疗服务量越大、水平越高，所需的费用也就越高，这也是造成医疗服务过度的主要原因，因此必须采取恰当的措施控制医疗费用，将医疗服务供给量和医疗机构之间的联系切断。可以实施医药分离经营，药物是解决病症的主要物品，而患者选择的余地很小，因此医疗机构会刻意增加供给量以获取更大的经济效益，因此应该将医疗机构和药品销售分开；减少医疗垄断现象，在医疗保险中引入竞争制度，由于垄断现象的存在，医疗机构会为患者提供费用较高的医疗服务，通过引入竞争机制，打破垄断，提高服务质量。
结束语
综上，目前我国的企业医疗保险机制建设仍然存在一定的缺陷和问题，我们必须紧跟医疗保险制度的步伐，将企业医疗保险机制发展推上科学发展的轨道，为职工提供可靠的医疗保险服务。
参考文献
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