（上海市浦东新区人民医院上海201299）
【关键词】子宫动脉栓塞术；稽留流产；术后大出血；护理
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）25-0230-02
稽留流产是妊娠期常见并发症，是自然流产的一种特殊类型，又称过期流产或死胎不下，指宫内胚胎或胎儿死亡后未及时排出者。近年来稽留流产的发病率呈明显的上升趋势，其绝对数逐年增加，上升率达0.2%[1]。治疗稽留流产，临床多采用人工流产术，而人工流产术最常见也是最严重的并发症为出血，出血量大者可能导致失血性休克，危及生命[2]。发生人工流产术后大出血时，传统的治疗方法有药物治疗、子宫收缩剂、产道裂伤修补术、按摩子宫、宫腔内填塞等，但是当发生大出血时，上述的这些治疗一般都很难及时有效的止血，当这些传统方法失败时，最后会选择子宫切除以达到止血的目的。[3]有报道称,子宫动脉栓塞术治疗流产后出血有很高的临床应用价值，对于短时间内出血多且无法止血，患者有生育要求的应及早行介入治疗，国外有学者报道，在严重的产后出血治疗中子宫动脉栓塞术成功率可达到95%。[4]但子宫动脉栓塞术在流产后出血中的应用，国内外报道较少。现将2014年12年～2015年8月我科在抢救3例稽留流产术后阴道大出血患者时，及时采用双侧子宫动脉栓塞术，术后患者阴道出血停止并康复出院，现将护理体会报道如下。
1.临床资料
1.1一般资料
研究对象为2014年12月～2015年8月上海市浦东新区人民医院收治的3例稽留流产行人工流产后，出现大量的阴道出血，出血量约为2500～3000mL，并伴有不同程度的失血性休克症状，患者经补充血容量，抗休克治疗后，完善检查，同时经按摩子宫、使用宫缩剂、止血药物等保守治疗无效后，急诊选择行双侧子宫动脉栓塞术。3位患者年龄28～44岁，平均年龄38岁，均有2次以上流产史，其中有8次人流史的病人1例，剖宫产术后2例。及时行双侧子宫动脉栓塞术，手术均一次成功，术后3min～15min阴道出血都明显减少，术后也无并发症发生，顺利康复出院。
1.2手术方法
子宫动脉栓塞术（Uterinearteryembolization,UAE）是血管性介入治疗的一种,是指在医学影像设备的指导下,经血管将导管导丝选择性插至子宫动脉并注入明胶海绵等栓塞剂,对疾病进行治疗的一种技术。
1.3临床表现
这3例患者在清宫术后均有不同程度的阴道大出血表现，伴有胎盘组织稽留患者体内的时间过长，就会可能导致患者出现凝血功能障碍的情况，从而可以导致严重出血，也可能出现继发宫腔、盆腔感染等一系列的并发症的发生。
1.4治疗及转归
3例患者在子宫动脉栓塞术后，阴道出血停止，术后无发热并发症发生，一周后顺利出院。三个月后出院随访无异常。
2.护理
2.1稽留流产清宫术后观察和护理
所有患者均有2次或2次以上人流史，疤痕子宫2例,清宫手术中有明显的宫腔粘连，故术后阴道出血的观察和护理就显得尤为重要。患者返回病房后，责任护士即刻按压宫底，观察阴道出血情况，注意阴道出血的色、质、量，指导患者术后饮食的宜忌，向病人和家属作好相关知识的宣教。若出现阴道出血多或明显的腹痛及时汇报医护人员。告知患者术后起床时，一定要由家属陪护，遵守“起床三步法”，即躺一会儿，站一会儿，坐一会儿，防跌倒坠床。
2.2子宫动脉栓塞术术前准备：
2.2.1心理护理：患者起病急。病情危重，因反复阴道出血，经多次治疗效果不佳，患者预感生命受到威胁，常伴有焦虑、恐惧、绝望心理。应与患者及其家属充分交谈，了解患者心理特点，心理压力及社会支持情况，有针对性的实施心理干预，使患者负性情绪得以减轻和控制。向患者列举成功案例，讲解手术过程及术中配合要点，增加患者的安全感和对医院的信任度，保证手术顺利进行。
2.2.2完善抽血指标、血常规、血型、凝血四项、肝肾功能等各项检查工作。
2.2.3全面了解患者各项记录和生命体征是否正常，必要时给与吸氧、保暖。
2.2.4建立静脉通路，必须在2条以上，及时补液，输血和血容量不足的纠正。
2.2.5.准备好各种抢救药品，术野备皮以双侧腹股沟中心20cm，包括会阴。
2.2.6留置尿管，保持尿路通畅，并准确记录尿量及色泽。
2.2.7准备好吸痰器、急救品和药品及介入术中用的导管、对比剂、栓塞剂、肝素等。
2.3术中护理
多数患者到介入室时已处于休克或休克前期状态，让患者平卧于数字减影血管造影床上，将其双手置于两侧，烦躁不安者适当给与约束固定。给与双鼻导管给氧，流量为4～6L/min，浓度为40%，行心电监护，3min测1次血压，保证血压稳定在90～120/60～80mmHg。为患者保暖，在患者的足部放置热水袋，水温50～55℃，设定手术间的温度22～24℃，定时监测体温，维持患者体温36～37℃。术中随时了解手术进展情况，以便配合医师需要及时传递相应的用物，密切观察生命体征并记录，保持静脉通畅，记录液体出入量，必要时给与输血，纠正血容量不足。如发现异常情况及时报告医师并予以处理。栓塞成功退出导管，拔出动脉鞘后，配合医师进行股动脉穿刺点加压10～15min，然后用弹力绷带加压包扎固定。
2.4术后护理
2.4.1患者回病房后，协助其平卧，密切观察病情变化，严密观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，观察尿量、颜色并记录。
2.4.2心理护理:患者多精神高度紧张，易加重病情，应给与心理护理干预，主要心理上安慰，亲切的话语，使之思想轻松，病情逐渐稳定。
2.4.3为预防感染术后须注意个人卫生，保持外阴清洁。每天用1:15碘伏溶液棉球擦洗外阴，1天2次，预防尿路感染。保持皮肤清洁及时更换会阴垫。保持穿刺点敷料清洁干燥。预防性进行抗生素治疗，并严密监测体温变化，观察有无感染征。[5]
2.4.4注意观察阴道出血的量、颜色、性质，临床上目测阴道流血量的估计往往偏少。较客观检测出血量的方法有：①称重法：将分娩后所用辅料称重减去分娩前敷料重量，为失血量（血液比重为1.05g=1ml）；②容积法：用专用的产后接血容器，将所收集的血用量杯测量；③面积法：将血液浸湿的面积按10cm*10cm为10ml计算；④休克指数法：休克指数=心率/收缩压（mmHg），0.5为正常，若为1，则为轻度休克，1.0～1.5之间，出血量约为20%～30%，1.5～2之间，为严重休克，出血量约为30%～50%，≥2.0，为重度休克，出血量约为50%以上。上述方法的检测可因不同的监测人员而仍有一定的误差。以上病例中我科均采用称重法：将留有阴道出血的护理垫称重（克），减去干的护理垫的重量（克），用得数除以1.05，就是实际的阴道出血量（ml）。
2.4.5密切观察穿刺点情况：穿刺点用沙袋压迫6h，穿刺侧下肢制动12h以防穿刺点出血，术后绝对卧床休息24h。5.观察肢体远端血液循环：右下肢绝对制动6h，注意观察双足背动脉及下肢皮肤温度颜色及触觉的改变，观察穿刺部位有无渗血及血肿的形成，观察子宫部位有无疼痛及臀部疼痛和下肢麻木乏力等症状，必要时可做相应的对症处理。
2.4.6疼痛护理：由于栓塞剂的刺激引起血管强烈收缩或血管逐渐被栓塞使局部组织缺血而致疼痛。护士应及时观察疼痛部位、持续时间、性质及程度，给予对症处理，并安抚患者，多与患者交谈分散其注意力，程度重的患者可给予哌替啶肌肉注射。[6]
3.并发症和不良反应的护理
3.1并发症的观察及护理
并发症包括血管造影并发症、盆腔感染、栓塞后局部组织缺血坏死、轻微发热以及臀部疼痛等。术后的严密观察及细心护理尤为重要，要做到多巡视、早发现、早处理，减轻病人的痛苦。本组病例仅部分病人术后出现轻度臀部疼痛、下肢发麻及低热，即给予局部肌肉按摩、热敷，辅以血管扩张剂及溶栓治疗，并鼓励病人下床活动等对症处理后均缓解，无严重并发症。此外还应鼓励病人多饮水，利于造影剂的排泄，注意体温的波动，及时采取相应的措施。
3.2子宫动脉栓塞的不良反应
据相关文献报道，子宫动脉栓塞的严重并发症有动脉破裂、动脉痉挛、神经损害、异位栓塞和远端栓塞等，还有报道子宫动脉栓塞引起卵巢功能障碍者，主要原因与临床医师解剖不清、操作不熟练等因素有关。子宫动脉栓塞还有发热、腹痛等并发症,多不严重,经过合理的护理和治疗后可以痊愈。
3.小结
通过子宫动脉栓塞术治疗子宫大出血不仅安全高效，而且具有微创的特点，是现阶段治疗该疾病的最佳手术方式，特别对于需要进行子宫保留的女性尤为适宜。由于女性的生殖器官组成主要是双侧子宫动脉供血及卵巢动脉，但子宫动脉分出是髂内动脉进行。在采用双侧子宫动脉栓塞术可以选择性进行栓塞。本文中的明胶海面颗粒具有良好的溶解性，这种物质仅仅栓塞末梢动脉，而不栓塞毛细血管前动脉等，因而其能够对子宫出血症状进行有效的抑制，并且不会造成盆腔器官坏死。[7]子宫动脉栓塞术具有疗效确切、创伤小、定位准确、安全有效且痛苦小、可保留子宫及生育功能等优点，但应掌握其适应证,规范治疗，提高操作水平，术后监测阴道出血情况及各种并发症的发生，认真护理，积极处理，减少和避免术中和术后并发症的发生[8]。
【参考文献】
[1]王容，凡伟.稽留流产临床相关因素的研究进展[J].中国妇幼保健,2013,28:1366.
[2]庞宁东，谢春明，杨敏玲，冯对平，陈毅.子宫动脉栓塞术治疗早期人工流产后出血的疗效分析[J].当代医学,2013,19(30):29.
[3]GanguliS，SteckerMS，PyneD，etal．UterineArteryEmbolizationintheTreatmentofPostpartumUterineHemorrhage[J]．JournalofVascularandInterventionalＲadiology，2011，22(2):169.
[4]牛凤萍，稽留流产的病因分析及预防[J].中国医药指南，2015,13(24):127.
[5]李红艳.产后大出血介入治疗的护理[J].中国医药指南，2015,13（14）:227.
[6]黄超琼，杨靖捷，吴家会.双侧子宫动脉栓塞治疗产后大出血17例护理体会[J]．现代医药卫生，2014,30（5）:762-763
[7]霍会蚕，靳海英，杨少琴，王晓宏.探讨子宫动脉栓塞术治疗晚期流产胎盘因素引起的子宫大出血的疗效.实用妇科内分泌杂志,2015,2(5):13.
[8]王红宇,李燕红.子宫动脉栓塞在治疗晚期流产子宫大出血中的应用[J].中国医药指南，2014,12（30）：140.