（中国人民解放军181医院烧伤整形科广西桂林541002）
【摘要】MODS病情危重，患者随时会出现可能危及生命的险情，各班护士在工作中密切观察患者的体温、心率、呼吸、血压及意识、瞳孔、精神方面的改变，准确判断，细心的护理，借助先进的监护仪器，及时发现病情变化，细致、及时而准确的护理对特重型复合伤并多脏器功能障碍的抢救和恢复有极其重要的意义。
【关键词】复合伤；多脏器功能障碍综合症；护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）28-0304-02
多脏器功能障碍综合症（MODS）是指严重创伤，严重感染，休克等原发病发生后，同时或序贯发生2个或2个以上的系统或器官功能不全或衰竭的临床综合征。我院于2015年2月11日收治了1例因外伤致腹部闭合性损伤，骨盆多发粉碎性骨折，并发多脏器功能障碍综合症的患者，经过气管切开，呼吸机辅助呼吸，血液净化，抗休克，抗感染，强心、利尿，控制炎症过度反应，扶持各脏器功能等抢救治疗和精心护理，取得满意疗效，现将该病例治疗过程中的护理体会报告如下。
1.病例资料
患者，男性，46岁，因外伤致腹部闭合性损伤，骨盆多发粉碎性骨折于2015年2月11日22:10入住我院普外科，入科后予加强抗感染、止血、支持对症处理等治疗，下腹部疼痛加剧、且出现高热，最高达39℃，于2015年02月12日9时在全麻下行剖腹探查，腹腔冲洗引流+降结肠造瘘+直肠冲洗引流术，术中后生命体征不平稳，查血气分析提示：1型呼吸衰竭并代谢性酸中毒，凝血功能：活化部分凝血活酶时间81.4秒，凝血酶原活动度46.8%、D二聚体定量35.2mg/L，超C反应蛋白＞200mg/L，三P实验阴性，谷丙转氨酶1726U/L，肌酐219Umol/L，予请全院大会诊后，考虑患者出现多脏器功能障碍综合症，病情危重，于2月14日11:00转入我科外科ICU病区进一步治疗。转入时患者呈昏睡状，躁动，予以丙泊酚持续镇静，禁食状态，胃管通畅，引流出墨绿色液体，无尿。查体：体温37.4℃，心率148次/分，呼吸30次/分（呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+潮气量560ml），血氧饱和度90%，左上肢无创血压128/64mmHg（去甲肾上腺素10ug/kg.min持续泵入维持血压），中心静脉压18mmHg，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2mm；呼吸稍急促，双上肺听诊呼吸音粗，双下肺听诊呼吸音弱，可闻及明显痰鸣音，双肺叩诊呈浊音，心音稍弱，心率较快，律齐，未闻及病理性杂音。腹部正中可见一约20cm长手术切口，少许渗血，无异味。腹腔引流管固定、通畅，引流出少许暗红色体，膀胱造瘘处无明显红肿，阴茎及阴囊肿胀明显，阴囊皮肤呈暗紫色。入科后紧急行气管切开术并予以呼吸机辅助呼吸，给予重症监护，下病危，监测中心静脉压、有创动脉压，脱水，营养神经、心肌，输血、止血，持续血液净化，扶持各脏器功能等抢救治疗。患者于2d后神志转为清醒，3d后行左臀部皮肤切开，留置负压引流管引流。6d后停止血液净化，8d后拔除气管套管。2015年2月28日病情平稳后，患者转入普外科行专科治疗。
2.护理体会
2.1病情观察
2.1.1严密观察生命体征及神志瞳孔变化由于MODS病情危重，患者随时会出现可能危及生命的险情，密切观察患者的体温、心率、呼吸、血压及意识、瞳孔、精神方面的改变，躁动时予以约束四肢，随时准备好抢救所需的仪器和药品，掌握各种仪器的性能，并调好参数，以应急备用。在床旁行连续性肾脏替代治疗时，监测中心静脉压、有创血压，定时检测血气分析、电解质、肌酐等项目的变化，根据病情及时调整血容量、超滤量、置换液配方。
2.1.2观察患者的出入量观察病情变化的同时，认真做好护理记录，我科采用床旁挂记录卡，准确记录24小时出入量。24小时出入量是反应机体水、电解质、酸碱平衡的重要指标，可直接反映病人的病情变化，是为临床了解病情，协助诊断，为抢救治疗补液提供准确依据。
2.2气管切开护理
①做好气管切口的换药工作，严格按无菌原则规范操作，注意保持切口处的清洁、干燥，防止发生感染。②吸痰是保持呼吸道通畅的重要措施，注意听有无痰鸣音，应按需吸痰，床旁备无菌吸痰盘，吸痰时戴无菌手套使用一次性无菌吸痰管，吸痰过程中注意观察血氧饱和度情况，操作需快速、无损伤、无菌，时间小于15秒，口腔和气道同时吸痰时应遵循先气道后口腔的原则，并仔细观察痰液的性质。③予以持续气道湿化，即使用输液泵缓慢滴注湿化液的方法，来减少痰痂形成，达到湿化效果。脱离呼吸机后气管套管口使用空气加湿过滤系统（人工鼻），可替代上呼吸道过滤、湿化、加温等生理功能，保留呼出气体中热量和水分，过滤吸入气体，并参与呼吸道防御功能[1]。④通过每日3次的雾化操作来降低病人痰液的粘稠度，湿化时选用灭菌用水，其稀释能力较强，易使痰液吸出[2]。
2.3控制感染
MODS时机体免疫功能低下，抵抗力差，易发生感染，尤其是肺部感染，应该高度重视，予以定时翻身、叩背，鼓励咳嗽1次/2小时，加强病房管理，在监护室，我们使用空气负离子消人员流动的情况下进行消毒，物体表面用250～500mg/L含氯消毒剂擦拭，地面用1000～2000/L含氯消毒剂拖地[3]，严格执行手卫生制度，及早给予营养支持，尽早足量应用抗生素及其他相关药物。采集血、尿、痰、胃液、腹腔引流液等标本做药敏实验及细菌培养，以便有效的使用抗生素并严密观察药物的不良反应。
2.4各种引流管的护理
因患者全身多处管道，每班护士应熟悉各管道的作用和位置，要求做到：①保持引流管通畅，防止引流管扭曲或堵塞。②密切观察各引流管道引流液的颜色、性质、量，有异常及时报告医生，并做相应处理及完善记录。③保持引流管密闭、无菌，更换引流袋1次/日，并注意按无菌原则规范操作。④引流口处应定期消毒、换药，以免感染，影响愈合形成切口疝。⑤为患者翻身或进行其他操作时，应妥善安置好各种管道，避免管道牵拉、滑脱、扭曲、受压、堵塞和污染。⑥密切观察腹腔引流管，避免腹腔内出现感染病灶致毒素吸收引起感染性休克[4]。
2.5预防压疮的护理
①加强营养：进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，保证患者足够的营养供给，增强抵抗疾病的能力。②保持患者衣服、床单、被褥清洁干燥、柔软、平整，保持患者全身皮肤完整、清洁、干燥，减少外源性感染的机会。③因患者骨盆粉碎性骨折前期需绝对卧床，为避免局部皮肤和组织长期受压，予以睡悬浮床，每隔2小时予以局部按摩以增进局部血液循环，疑有压疮发生可能时放置气圈垫、海绵垫或软垫于受压部位，以降低骨突出处所受的压力。
2.6心理护理
由于病人起病急，病情重，预后差，身上引流管较多，大小便不能正常排出，患者前期有悲观厌世的心理，情绪低落绝望，护士对患者加强心理沟通很重要，针对患者的这种消极思想，与其交谈，耐心地开导病人，向患者讲解本病的相关知识，多安慰患者，增强患者的心理承受能力，鼓励他战胜疾病，经过多次开导沟通，患者情绪逐渐稳定，后期配合良好。
3.小结
此例病人病情危重，且复杂多变，病死率高，在治疗和护理上有着更高的要求，护理人员需要更丰富的临床经验和理论知识，才能提高抢救的应急能力和对并发症的预见能力。各班护士在工作中认真观察，准确判断，细心的护理，借助先进的监护仪器，及时发现病情变化，为抢救成功提供依据和赢得时间。因此，细致、及时而准确的护理对特重型复合伤并多脏器功能障碍的抢救和恢复有极其重要的意义。
【参考文献】
[1]邓柳芬.王永飞.麦克晖.人工鼻吸氧在人工气道患者中的应用效果[J].中外医学研究，2013.11(31）:136-137.
[2]刘海燕.吴秋萍.四种不同湿化液对人工气道湿化的效果[J].皖南医学院学报，2010.29（1）:76-77.
[3]卢瑞红.赵会民.多发伤早期休克复苏的护理策略[J].护理进修杂志，2010.25(4）:337-338.
[4]王永华.刘湘林.早期目标性复苏治疗消化道穿孔致感染性休克患者的护理[J].护理学杂志，2009.24(24）:37-38.