吴福珍杨玉红
（玉林市第三人民医院537001）
【摘要】文章研究随着市场经济的发展，医学模式的转变，我国护理人员常产生怎样的护理困惑/护理困境而影响护理质量的提高。如何面对护理伦理困惑，提高自身修养，从而避免、减少以及解决护理困惑/护理困境问题，不陷入护理困境之中，而达到有利于护理人员的身心健康，有利于护理质量的提高，有利于护理事业的发展。
【关键词】护理伦理困惑护理质量研究
【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）08-0023-02
随着市场经济的发展，科学技术的进步，医疗护理技术不断更新和医学模式的转变，护理人员的责任范围正由单纯的生理护理、疾病观察护理向心理护理、整体护理、社区护理等扩展。由于护理人员工作独立性的提高，而产生在工作中面对越来越多的伦理困惑问题，工作角色不断变化，医护患价值观冲突，社会对医护工作期望值日益增加，护理实践中护患关系日趋复杂化等，都会带给护理人员非常大的压力。本文综述了国内常见护理伦理困惑对护理质量的影响，旨在加强护理伦理的培训学习，提高护理伦理决策水平[1]，从而提高护理质量。
一、护理伦理困惑的产生
伦理困惑/伦理困境是指护理人员所面对的伦理问题、情况混淆不清，没有一个令人满意的解决方案，或不知采取何种行动进退两难时的情景[2]。护士通过系统培训学习和后续的继续教育，形成了自己的价值观和信仰，判断出什么是好的，什么是不好的。护理困惑多产生在对结果作出正确的或最好的选择的时候，如果选择的结果与自己的信仰或价值观发生冲突时，就会产生道德的不确定性。道德的不确定性是最早发生的反应，表现为疑问、不舒服、紧张、挫败感。继而出现道德困惑及道德伤害[2]。护士的道德水平、知识程度以及对伦理理论的应用，都会影响其对某一情景所采取的道德行动的准确性[3]。
二、护理伦理困惑的类型
(一)护士与患者之间的伦理困惑
1医疗资源稀缺、分配不均与提供应有护理之间的伦理困惑我国医疗体系虽然经历了很大的改革，但是并没有达到人人看得起病、治得起病的水平，老百姓看病贵、看病难的问题比较突出。护士面临的伦理困惑是如何合理分配有限的医疗资源。在Wadensten等[4]的研究中提到：患者的经济条件决定患者的治疗，这是中国护士常有的独特伦理困惑之一。有时遇到患者已经没有抢救的希望或价值，而家属不放弃或经济条件好的，医护人员在明明知道没有任何治疗意义，而仍必须或不得以消耗医疗资源以及不小的人力；而有的患者还是可以救治的，却由于经济原因等因素得不到治疗。这也是我国基本国情所特有的研究结果。此类情况，令护士感到非常困惑和不解。
2提高临终病人的生活质量、减轻痛苦与延长患者生命之间的伦理困惑
经历漫长治疗的临终患者处在极度痛苦之中，为延长其生命仍然要进行不必要的抢救治疗，尤其护士在治疗过程中没有决定权，明知没有意义，只是增加患者痛苦，却还要执行，导致护士感到护理困惑。护士拯救生命的职责和有限的职业权限之间常常发生冲突，导致护理困惑，这在国内和国外均不少见。[5]
（二）护士与医院管理之间的困惑
1护理人员短缺与提供高质量护理之间的伦理困惑护理人力资源短缺是全国乃至全球护理界共同的问题。我国卫生部医政司护理管理处统计，直至2009年底截止，注册护士总人数已经超过200万[6.7]。但是，这么庞大的一个数字，在我国平均每千人占的护士人数也还只有1.5个左右，远远低于其他发达国家。护士人力配备不足，工作量大而繁琐，护理工作秩序紊乱，容易产生职业倦怠，影响护理质量，患者利益受损，影响护士的身心健康，导致护士的离职率高。[6.7]可见，护士人力资源的配置关系到护理质量，也关系到护士的身心健康。
2资源缺乏与患者隐私保护和保密之间的伦理困惑由于医院患者多，床位紧张，几乎都是几个患者一个病房，甚至安放在病房走廊上，与患者作医疗护理检查操作或询问病史时，往往无法对患者的隐私进行保护，这也使护理人员陷入护理困惑。
（三）患者知情权与保密之间的伦理困惑大多数情况下，患者都想知晓自己的真实病情，以做好自己有限生命内对家庭及工作的安排，可是不少临床患者家属却要求隐瞒患者的真实情况，尤其是威胁生命的绝症患者的家属。另外，也有可能因为诊断的不确定性，或无法预知患者对疾病的反应及应对，而要求护士对患者病情保密。在这些情况下，护士们认为应该告诉患者及家属多少实情，怎样告知才能尽可能不破坏患者的生存希望和生存质量，是让她（他）们困扰的伦理困惑之一[8]。由于这些顾虑，对患者对病情提出的询问回避回答，这势必影响护患关系，也使护士在和患者接触、交流，甚至治疗时都感到非常困扰，这也影响着护理质量的提高。
（四）护士与其他医务人员之间的伦理困惑
1护士与医生之间的伦理困惑主要表现为对患者用药、检查、患者出院、重症患者维持或放弃治疗的决定等。护士没有医疗决定权，必须遵医嘱执行操作，在一些医疗问题上，比如，护士认为医生用药不合理，过多或过滥，检查项目过多等，在一些重症患者维持或放弃治疗上犹豫不决，浪费有限的医疗资源，增加患者痛苦；而有一些患者因经济或者床位等问题中断治疗或提前出院，导致无法提供高质量的护理。这些都使护士处于伦理困惑之中并影响到护理质量。此外，由于医生和护士的利益焦点不同，护士更多的是注重给与患者整体护理，而医生关注的更多是诊断、治疗或忙于手术等，患者出现疼痛或情绪焦虑时无法得到及时治疗，使护士也处于伦理困惑。护士和医生的工作重点不一致，医护关系不和谐，导致的伦理困惑也会影响护理质量的提高。
2护士与医技科室及行政后勤人员之间的伦理困惑护理人员不熟悉医技科室的工作特点和规律，不善于沟通，或医技科室不理解护士的工作，互相配合不协调，造成患者来回跑，患者及家属埋怨，使护士处于伦理困惑心情不愉快。护士与行政后勤人员之间，主要是护士向行政人员反应临床问题不够客观，或行政人员任务多，解决问题不及时，后勤支持系统跟不上，影响工作的开展，也都造成护士伦理困惑，从而影响护理质量。
（五）护士之间出现的伦理困惑护理工作是一项合作性很强的工作，这就需要护士之间团结协作，但是，由于护士的个人价值观、工作能力、相互合作性等差异，都有可能造成护士伦理困惑，护士之间不够友好，相互合作性差，也可能造成护士的道义上的伤害，从而也影响护理质量。
三、护理伦理困惑的面对
（一）面对现实，自我调适一个人在选择职业时，是可以根据自己的爱好、素质、才能等特点来考虑选择何种适合于自己的职业。但那是要以生产力的高度发达，和人的素质全面发展为前提的，而处于社会主义初级阶段的我国，是难以做到这一点的。人们还不能根据自己的兴趣和特点来对职业做出完全的选择，还不能脱离社会分工的束缚。既然已经选择或被安排在护理岗位上，就应该认真去理解、思考我们所从事的这一职业的意义和价值。护理道德的好坏，涉及到千家万户，关系到人们生老病死的处境，为社会各阶层所关注，对社会影响极大，也是社会道德水平的一个窗口。在伦理上做出决定，是要受到个人的价值观及信念的影响，同时也受到社会文化及宗教信仰、法律规范、环境及个人当时情绪等的影响[3.9]。面对伦理困惑，是没有既定的规范、规则遵循的，是要靠护士自己运用自己所掌握的伦理知识，具有的伦理素养，具体问题作出具体分析。由于没有最终决策权，经过耐心沟通仍无力改变患者家属决定时，只能选择接受或沉默，做好自我调适及自我消化，或采用与同事交流来疏导调适，以及通过工作之余放松来应对伦理困惑，也可以选着与家人倾诉工作的情况，寻求家人的支持和理解安慰等。
（二）加强学习，提高自身能力护理伦理是一种系统性的有关护士与患者及家属、其他医务人员之间的道德关系处理方式的总和[9]。
1护患关系中的道德护患关系是指在特定的条件下，护理人员通过医疗、护理等活动与病人建立起一定联系的人际关系。广义的护患关系是指护理人员与病人及家属、陪护人、监护人的关系。护患关系中的道德是指协调护患关系所遵循的行为准则和要求[9.10]。尊重患者的人格，尊重患者的生命与权利，关心爱护患者，给患者做好健康指导。尊重患者家属，对患者家属的担心、疑虑应耐心指导和解释，对患者提出的合理要求应尽量满足。充分尊重患者及家属的知情权，对患者家属提出的一些意见应虚心倾听，有些意见可能会避免医疗事故的发生。正如有学者认为临床医学中的特殊语言要求是：要善于倾听，要避免刺激，要适当鼓励，要正确提问，要细心观察，要学会微笑[11。12]。而在我们繁忙的护理活动中也常存在这样的突出问题：对病人情感淡漠，惜言如金，烦病人多问，使用十分专业的术语，以貌取人，衣冠取人，权势取人，金钱取人[12.13]。可见，护理人员不但要具备精湛的技术和相关的知识，而且还要具有良好的思想道德素质，才能为患者提供优质的护理服务。
2护士与其他医务人员之间的道德关系（1）与医生之间的道德关系:医生和护士是与疾病作斗争的同盟军，两者在医疗中是完全平等的，只是分工不同而已，工作中要相互尊重和信任，要相互协调和谅解，要相互制约和监督。医生应该充分信任护士，重视护士提出的疑问，意见合理应及时地修改治疗方案。护士也要尊重医生，主动协助医生工作，执行医嘱仔细认真。对彼此出现的一些差错，应及时善意提醒，不能袖手旁观，相互责备。（2）与护士之间的道德关系：护士与护士之间是同事、同志和姐妹，工作中应相互尊重、相互帮助、团结一致、密切配合，低年资的护士主动虚心向高年资的护士学习，高年资的护士给低年资的护士树立良好的榜样；发挥团队协作精神，只有这样，护士在辛苦工作中才能感到多一些温暖，少一些困惑。（3）护士与其他医技、行政、后勤等人员之间，也要相互尊重、相互理解、相互配合、相互支持、友好协商，以最佳的方式解决问题，减少护理困惑的产生，有助于护理质量的提高[14]。
（三）护理管理者的面对随着医学模式的转变，社会对护理需求的增加，护理的工作重点已经从以疾病为中心转变为以病人为中心，病人的利益放在首位，提高护理服务质量放在首位。而护理管理的对象包括人、财、物等许多内容，最核心的还是人。以人为本是现代医院管理原则的根本，所谓“以人为本”的护理管理，指在管理过程中以护理人员为出发点和中心，围绕着激发和调动其积极性、主动性、创造性展开的，以实现护理人员与医院共同发展的一系列管理活动。促进护理人员的发展，才有可能从根本上促进护理服务质量的提高，在护理管理中要注意维护护理人员的尊严、权利，实施人性化管理，为护理人员创造良好的工作环境和发展空间，才有利于护理人员身心健康维护，减少护理伦理困惑产生，有利于护理质量的提高[15.16]。
四、建议
综上所述，护理人员不但要具备护理方面的知识、技能以及决策能力，还要具备较强的道德判断、推理以及做出伦理决策的能力[17]。因此，建议开展具有多种形式的、长期的护理伦理教育，对象不仅是面向护生而且要面向广大的护理人员。鼓励护士参与护理伦理委员会，遇到伦理困惑且刺手的伦理问题时，可以将伦理困惑个案问题提交伦理委员会，帮助做出决断，供护士参考。护士参与伦理委员会，对医院建设、伦理委员会自身建设乃至护理学科发展都具有重要意义[18]。护士可以通过这个平台讨论所受到的道德伤害和解决策略，帮助护士度过难关。护理管理者能重视这一领域的研究，积极总结国内经验教训，吸取国外先进经验，促进护士身心健康，从而提高护理质量，利于护理学科发展。
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