江西省安福县人民医院江西省安福县343200
【摘要】：目的探讨肝内胆管结石外科治疗手术方式的选择及疗效。方法回顾性分析我院1997年3月至2015年3月105例肝内胆管结石行外科手术治疗的临床资料及随访情况，其中，35例行左（近）半肝切除，18例行左肝外叶切除，20例行肝实质切开取石，8例行不规则肝切除，24例行胆总管切开取石。结果随访3个月至17年，随访率90%，残石15例，复发8例，均为行左肝外叶切除、肝实质切开取石、不规则肝切除及胆总管切开取石手术病例。结论肝叶切除是治疗肝内胆管结石的首选方式，主要以左（近）半肝切除并需配合狭窄胆管切开成形及胆肠内引流术治疗彻底、手术效果最佳。
【关键词】肝内胆管结石外科治疗肝叶切除
Abstract:ObjectiveToinvestigatethesurgicaltreatmentofthesurgicaltreatmentofintrahepaticbileductstonesandthechoiceofsurgicalapproach.MethodsaretrospectiveanalysisofourhospitalMarch1997to2015March105casesofintrahepaticbileductstonestreatedbysurgicaltreatmentofclinicaldataandfollow-up.Amongthem,35casesofleft(near)semihepatectomy,18casesunderwentlefthepaticlobectomy,20casesofhepaticparenchymalithotomy,8casesofirregularliverresection,24casesofcommonbileductopenstoneremoval.Resultsallpatientswerefollowedupfor3monthsto17years.Thefollow-upratewas90%,theresidualstonesin15cases,recurrencein8cases,werelefthepaticloberesection,liverparenchymaincisionstones,notregularliverresectionandcommonbileductincisiontotakestonesurgerycases.Conclusionliverloberesectionisthepreferredmethodoftreatmentofintrahepaticbileductstones,mainlytotheleft(near)semiliverresectionandcombinedwithbileductstrictureformationandbiliaryintestinalendoscopicincisionanddrainageinthetreatmentofcompletely,thebestcurativeeffect.
Keywordsintrahepaticbiliarycalculi;surgicaltreatment;hepatectomy
肝内外胆管结石是临床上常见的胆道疾病，肝内胆管结石多发生在左肝，尤以左外叶多见【1】，肝叶、肝段及左半肝切除作为主要手术方式以被广泛接受。现将我院自1997年3月至2015年3月间行外科手术治疗肝内胆管结石情况报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组男22例，女83例，年龄18岁~70岁，平均年龄43岁，病程3~20年不等，有1~3次胆道手术史48例。其中左肝广泛结石25例，左肝内叶结石38例，左肝外叶结石42例，伴胆总管结石95例，左肝管开口狭窄5例，左肝脓肿3例，其中1例术后病理诊断为胆管细胞癌，术前通过B超、CT检查以明确结石部位及肝纤维化情况。
1.2手术方式左半肝切除加T管引流术35例，均为左肝广泛结石或伴肝纤维化者，其中10例伴胆管狭窄行胆管成形空肠Roux-en-Y吻合术，左肝外叶切除加T管引流术45例，不规则肝切除T管引流术15例,肝实质切开取石加T管引流术10例。
1.3结果与随访
手术顺利，手术时间2-3小时左右，术中出血约100-200ml,近期并发症：左肝断面膈下积液并感染8例，均经保守治疗后治愈。随访3个月-17年不等，随访率90%，残余结石15例，结石复发8例，均为左肝外叶切除、不规则肝切除、肝实质切开取石及经胆总管切开取石术病例，无死亡、术后出血、胆汁漏、严重逆行感染及吻合口漏病例。
3讨论
3.1肝内胆管结石外科治疗的难点：由于肝胆管结石的病理十分复杂，在思想认识上它是区别于胆囊结石的另一病种，不能按照治疗胆囊结石的原则和方法来处理肝胆管结石。胆囊结石可以采用口服或穿刺滴注溶石药治疗，并取得一定效果，肝内胆管结石目前尚无理想的溶石药;胆囊结石切除胆囊，可以得到彻底治疗，肝内胆管结石就不能广泛切除胆管，加以肝内胆管结石肝内外病灶分散，往往合并肝内外胆管狭窄和扩张，从技术上讲有时难以一次在手术中完全予以处理。有时病人处于急性胆管炎、休克等危重状态，急症手术，术前情况不清或仅允许进行应急措施，遗留肝内病变。致使肝胆管结石的外科治疗，经常发生术后残余结石和胆管狭窄。国内统计肝胆管结石术后残石发生率高达40%～70%【2】，遗留肝内胆管狭窄的比例更大，以致约30%的病例需要再次行胆道手术。严重的是很多病人随着手术次数的增加，病理情况更加复杂，胆管狭窄更易发生，又需再次手术。因此增加了手术并发症和死亡率。【3】
3.2黄志强提出的肝胆管结石外科治疗的基本原则：取尽结石，解除梗阻，去除病因，通畅引流，具有丰富的内涵。“去除病因”是外科手术治疗的关键和核心【4】，因为肝胆管结石症是腹部外科中较复杂的外科手术，常因手术方式选择不当而造成多次手术及影响疗效。肝实质的相应病理改变是肝内胆管结石发展的基本模式。肝实质又是不可逆的改变，因而提出了根治性的去除病灶才能达到治愈目的。集中于一叶的胆管结石或合并胆管狭窄的病例，肝叶切除效果最好【5】。本组病例中，以左半肝切除及胆管狭窄切开成形、胆肠Roux-en-Y吻合术效果最佳，尤其是胆管病变不能恢复，括约肌已破坏丧失功能为胆肠吻合术的绝对适应症。
3.3术后肝内结石残留及复发常见原因有：（1）病变肝叶切除不够，对于左肝叶结石如仅行左肝外叶切除是不够的，因为病变的肝叶既是结石残留的所在，又是结石复发的主要部位。只要最大限度的切除病变，尤其是萎缩纤维化的肝叶组织，才能达到治愈的效果。（2）肝内胆管狭窄引流不畅也是结石复发或残余的原因之一，胆管狭窄应予以切开整形，扩大胆管出口，尽量取尽结石，再行胆肠内引流术，所以，肝切除范围应根据肝内胆管结石的分布、是否合并胆管狭窄以及肝脏萎缩等因素决定，通过肝外胆管及肝断面上肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布在左内叶2-3级肝管内结石，术后复发则难以避免【6】
3.4作好术前准备，避免急症手术【7】按照治疗原则进行系统规划与整体设计。对肝内胆管结石病人，尽量不在急症时，特别是病理情况不甚清楚情况下进行手术。可以采取中西医结合方法，给予适当抗生素，经鼻胆道管进行胆管减压，或经皮肝穿刺胆管引流，纠正水电解质紊乱及酸碱平衡，度过急症期。术前积极治疗各种并发症，诊断清楚胆石部位，胆管狭窄的部位及程度，肝内外胆道的病理状况，肝功能及全身情况。根据病变和实际可能，制订治疗方案，力求作好第一次手术。如为已行多次手术的病例，更应慎重考虑，周密设计，争取成为最后一次手术。
随着科技的日新月异，胆道微创外科得到了迅速发展，包括胆道镜，术中B超，激光冲击波碎石，三镜联合取石及镜中镜取石，以及胆管狭窄气囊扩张矫正等。这些手段虽然减少了结石的残余，但并没有解决胆管结石复发问题，目前尚未能完全替代肝叶切除术的作用，肝叶切除在治疗肝内胆管结石中依然具有重要的临床应用价值【8】。
另外，肝内胆管结石的治疗，是外科临床上的一个难题。由于认识上，解剖上，病理上，技术上多方面的原因，致使肝内胆管结石的治疗，还存在很多问题，影响治疗效果。所以要特别予以重视和认真对待。
参考文献
【1】邹声泉.肝胆管结石[A].北京:科学出版社,1999.303.
【2】杨拥.朱新锋.丁俊理浅析肝胆管结石不同术式的治疗及疗效-中国中医药咨讯2011(7)
【3】赖佳明,梁力建;肝切除治疗肝内胆管结石应注意的问题[J];肝胆外科杂志;2004（4）
【4】黄志强肝内胆管结石外科治疗进展F[J].中国实用外科杂志，2004，24（2）；65-66.
【5】石景森肝内胆管结石的手术抉择.中国实用外科杂志，1998,18(2);76
【6】董家鸿黄志强等规则性肝切除术治疗肝内胆管结石[J].中华普通外科杂志，2002，17（7）；418-420
【7】张晓刘青光肝切除治疗肝内胆管结石合并急性胆管炎的手术时机探讨-肝胆外科杂志-2009,17(2)
【8】祝学光肝胆管结石残留问题的研究现状及展望-中国实用外科杂志-2000,20(9)