宋晶晶（河北省涿州市医院骨外科河北涿州072750）
【关键词】股骨粗隆间骨折；慢性阻塞性肺疾病；护理
【中图分类号】R248.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）07-0493-02
股骨粗隆间骨折是指股骨颈基底至小粗隆之间的骨折。慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是由于支气管、肺、胸廓或肺动脉血管的慢性病变导致肺动脉高压，右心负荷加重，进而造成右心室肥厚、扩大，甚至发生右心衰竭的心脏病。肺心病主要由慢支并发阻塞性肺气肿引起。心房颤动(atrialfibrillation，Af)简称房颤，是最常见的心律失常之一，是由心房主导折返环引起许多小折返环导致的房律紊乱。它几乎见于所有的器质性心脏病，在非器质性心脏病也可发生。引起严重的并发症，如心力衰竭和动脉栓塞房颤。慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种可以预防可以治疗的疾病，有一些明显的肺外效应，可加重一些患者疾病的严重程度，以不完全可逆的气流受限为特征。包括两类：慢性支气管炎(chronicbronchitis)及肺气肿(emphysema)。骨折、年龄大并伴有多种既往病史不仅会加大护士的工作难度，更加会提升我们的护理质量，使我们在护理的过程中总结出一套因病制宜、因人而异的护理方法。2011年4月我科收治1例此类患者，现将护理体会介绍如下。
1病例介绍
患者周成林，男，80岁。主因外伤致左髋部疼痛、活动受限约1小时于2011-04-28入院。入院诊断：1、左股骨粗隆间骨折2、左手软组织损伤，入院后完善各项化验检查，补充诊断：心律失常：心房颤动及慢性阻塞性肺病。患者于半年之前由于肺心病入住我院心内科治疗。于2011-04-30行闭合复位内固定术手术治疗，手术顺利，术中出血不多，术后给予转入重症监护科给予维持生命体征平稳，改善氧合及末梢循环，适当补液，维持出入量平衡，抗炎、抑酸等对症治疗，病情稳定后于5.211：35转回骨科治疗，后于2011-05-06因慢性阻塞性肺疾病急性加重转入呼吸内科诊治，给予抗感染、甲泼尼龙琥珀酸平喘、改善循环、抗凝、抑酸、保护胃粘膜及对症支持治疗5天，患者喘憋好转，于5.11转回骨科，医嘱予二级护理，半流食、平卧位，患者于2011-07-04频繁发作呼吸困难，慢性阻塞性肺部疾病急性加重轻呼吸科会诊，建议转科治疗，患者家属拒绝，患者于2011-07-13出现左下肢肿胀，查左下肢血管彩超示：左小腿胫后静脉及肌间静脉血栓形成，请心内科会诊，给予抗凝治疗，多次与家属协商，患者家属仍拒绝转入专科治疗。现患者发憋、气短较前减轻，皮肤水肿减轻，可见皮下瘀斑减少，四肢及阴囊部肿胀明显减轻。
2护理
2.1焦虑、恐惧、知识缺乏（1）向病人介绍有关的医护人员、卫生员及病友的情况，让病人对其了解，产生信任。耐心倾听病人的诉说，理解、同情病人感受，⑵对病人提出的问题（如治疗、用药等）我们要耐心的给予明确、有效和积极的信息，建立良好的护患关系，使其能积极配合治疗。帮助并指导病人及家属应用松弛疗法如按摩、听音乐等。为病人创造安静、无刺激的环境，限制病人与具有焦虑情绪的病人及亲友接触。当病人表现为愤怒时，除过激行为外不要加以喝止，我们要耐心的劝导。对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励，使患者能有一个乐观的心态。
2.2疼痛：使患者维持良好的姿势与体位，以减轻卧床过久引起的不适。如需翻身时，应妥善保护好伤肢和术肢，避免对伤肢和术肢的过度转动及被褥对创面的直接压迫。帮助病人保持身体凉爽舒适，去除刺激物。进行适当的背部和腿部按摩以分散注意力。创造条件使病人有足够的休息和睡眠：午间休息时为患者拉好窗帘，晚间为患者关闭房间灯。给予患者热、冷敷，必要时使用镇痛药，并且注意观察其疗效和不良反应。
2.3便秘：指导患者进行力所能及的功能锻炼等。给病人合适的环境（如用屏风或布帘遮挡）、充足的时间排便。利用腹部环状按摩协助排便。在左腹部按摩，可促进降结肠上端之粪便往下移动。轻压肛门部位促进排便，人工挖取粪便。使用甘油灌肠剂塞肛刺激肠壁引起排便反应并起局部润滑作用，告诉病人在排便时适当用力，以促进患者排便。指导患者多饮水，并且协助病人建立食物型态：①多食植物油，起润肠作用。②选用富含植物纤维的食物，如粗粮、蔬菜、水果、豆类及其他粗糙食物。这些不易被消化的植物纤维可增加食物残渣，刺激肠壁促进肠管蠕动，使粪便及时排出。③多食果汁（如梅子果汁）、新鲜水果及果酱等食物，蜂蜜、凉拌黄瓜、萝卜、白薯等食物也有助于排便。④多饮水和多喝饮料，每天饮水3000mL，可防止粪便干燥。⑤必要时少食多餐，以利于消化吸收。⑥多食酸奶，以促进肠蠕动。⑦避免食用刺激性食物如辣椒、生姜等。
2.4躯体活动受限：备呼叫器，常用物品置病人床旁易取到的地方。协助卧床病人洗漱、进食、排泄及个人卫生活动等。移动病人躯体时，动作稳、准、轻，以免加重肢体损伤。告诉病人疾病康复过程，如成年人骨折后一般2-3个月后愈合，使病人心中有数，增强自理信心，并逐渐增加自理能力。指导并鼓励病人做力所能及的自理活动。指导并协助病人进行功能锻炼，预防关节僵硬或强直：①制动的关节作等长收缩运动（关节在静止不动的状态下，作肌肉收缩活动），防止肌肉萎缩、软组织粘连。②未制动的关节每天做踝泵练习、直腿抬高、屈膝。保持肢体于功能位，预防肢体畸形。
2.5皮肤完整性受损：保持床铺的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无碎屑。由于患者长期卧床，我们对骨隆突使用衬垫、气垫等，以减轻局部组织长期受压。协助病人每2-3小时翻身1次，减少摩擦力和剪切力。正确实施按摩：病人变换体位后，对受压部位辅以按摩，尤其是骶尾部、肩胛区、髂嵴、股骨大转子、内外踝、足跟及肘部。半卧位时，在足底部放一软枕，防止身体下滑移动，以免产生摩擦损害皮肤角质层；为病人及时更换床单；搬动病人时避免拖、拉、推等。每天用温水清洁皮肤2次，擦拭皮肤时忌用力过猛，手法应轻柔，水温应适中，以保持皮肤清洁及凉爽。对皮肤易出汗部位（腋窝、腘窝、腹股沟部）随时擦拭。及时用温水擦拭被大小便、伤口渗出液污染的皮肤。为患者勤剪指甲，向病人解释正常愈合之中的切口皮肤可有痒感，应避免搔抓。指导病人及家属正确使用便器，切忌用破损搪瓷类便器。洗足时，先试水温，后泡足趾于水中。患者后期出现全身水肿，指导患者抬高双下肢、双上肢减少患者的入量，阴囊部肿大，给予棉布包裹，避免双腿的挤压，防止皮肤破损。
2.6下肢静脉血栓：抬高术肢15-30度，以利静脉血、淋巴液回流减轻疼痛和肿胀。避免按摩、活动血栓形成的肢体，指导患者可以适当活动踝关节。给予药物治疗：华法林钠日一次口服，低分子肝素钠5000单位皮下注射日二次。但患者对华法林的服用比较敏感，上肢、手指、肚皮出现出血点，凝血时间特别长，所以后来医生停用华法林，只给与低分子肝素钠皮下注射。
2.7气体交换受损：给予患者雾化吸入日二次，稀释痰液，及时清除痰液，改善肺泡通气，宜每2～3小时帮助翻身l次，同时鼓励病人咳嗽，促进痰液排出。持续低流量吸氧氧浓度一般在25％～30％，氧流量1～21.i7min，经鼻导管持续吸人，这样既能提高PaCO2改善缺氧，又不致加重CO2的潴留。
2.8饮食指导:有水肿的病人宜限制水、盐摄入；做好皮肤护理，避免皮肤长时间受压；正确记录24小时出入液量；按医嘱应用利尿剂，注意观察水肿消长情况。改善营养状况应摄入高蛋白、高维生素、高热量、易消化食物。