符毅（广西钦州市第一人民医院骨科三区广西钦州535000）
【摘要】目的探讨在根据胫骨中下段骨折不同分类，分别应用髓内钉或锁定钢板治疗胫骨中下段骨折中的临床疗效及手术操作相关问题。方法自2009年01月-2012年4月的胫骨中下段骨折患者，根据骨折情况分为简单骨折及复杂骨折类，共42例，其中简单骨折组19例，复杂骨折组23例。简单骨折采用闭合复位带锁髓内钉内固定，复杂骨折组采用经皮微创钢板固定(minimallyinvasivepercutaneousplateosteosynthesis,MIPPO)技术结合锁定加压钢板(lockingcompressionplate,LCP)治疗。结果本组患者随访12个月～2年，术后无伤口感染、内固定物断裂等情况发生,骨折均愈合。根据Johner-wruhs的评价标准：优36例，良5例，差1例。结论采用闭合复位骨折，简单骨折应带锁髓内钉治疗和复杂骨折应用锁定钢板手术治疗均有满意的临床疗效，具有软组织损伤小，能很好保护骨膜血运，骨折愈合率高等特点，是治疗胫骨中下段骨折的理想方法。
【关键词】胫骨骨折闭合复位髓内钉锁定钢板
【中图分类号】R687【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）06-0292-01
胫骨中下段骨折是小腿常见的骨折，由于骨折部位血供不良，术后易发生骨不连、切口皮肤坏死等并发症。本院从2009年5月-2012年4月，根据不同的骨折分型，分别运用闭合复位后应用带锁髓内钉与锁定钢板治疗胫骨中下段骨折42例，取得较满意的疗效，报道如下。
1临床资料
2009年01月～2012年4月共收治胫骨下段骨折患者共42例：男27例，女15例；年龄19～67岁,平均36.5岁。致伤原因：车祸伤15例，跌伤12例，重物砸伤9例，其它原因致伤2例。手术时间从伤后24h～7d，按AO分型,43-A型19例、43-B型14例、43-C型9例。A型属于简单骨折，B型和C型属于复杂骨折，即简单骨折19例，复杂骨折23例。
2手术方法
全部病例采用硬膜外麻醉方式，仰卧位，使用下肢充气止血带，卧骨科牵引手术床，行患肢持续牵引结合手法复位，经C臂X光机透视显示骨折端复位良好，常规消毒铺巾。
简单类型骨折组采用带锁髓内钉治疗：于胫骨平台下方0.5cm～1.0cm作正中直切口,于胫骨平台前下方粗隆部开孔器钻孔,顺行插入合适大小型号及长度的非扩髓髓内钉,顺着胫骨轴线,缓慢旋转进入，当通过骨折线后即感骨折端稳定，再次C臂X光透视骨折位置对位对线良好，先上远端两枚锁钉，骨折端适当加压后，近端再上两枚锁钉固定。
复杂类型骨折组采用锁定钢板：经C臂X光机，与健侧对比胫骨的长度恢复，纠正成角和旋转畸形，观察下肢的力线良好，粉碎骨折块不必强求解剖复位。在胫骨上段作一前外侧小切口约3～5cm，在胫骨外侧用骨膜剥离器分离胫前肌与骨膜之间的建立潜行隧道，将钢板插入隧道中，在钢板两端钉孔内拧入克氏针套筒，各打入1枚克氏针临时固定，C臂X光透视骨折端对线良好，按锁定钢板的理论，开小切口拧入螺钉。
3结果
全部120例病例均获得随访，时间12个月～2年，平均15个月。伤口均一期甲级愈合，无术后感染，全部病例均骨折全部愈合，平均愈合时间6个月，无内固定物松动断裂等并发症发生。按Johner-Wruhs标准[1]结果评定标准:优36例,良5例,可1例,优良率98%。
4讨论
胫骨中下段主要滋养血管从上1/3段进入胫骨内并向下潜行营养胫骨干。骨折后供应胫骨干的滋养动脉断裂,滋养动脉不能从胫骨上段进入中下段，骨折远端的血液供应主要依靠骨膜滋养动脉，骨折远端血供明显减少。胫骨干前内侧完全位于皮下，软组织少，手术剥离血运将减少。由于以上两点，胫骨中下段骨折容易并发骨折不愈合、软组织坏死骨外露等。闭合牵引复位属于间接复位。间接复位保护骨折碎片和骨膜、软组织之间的附着，避免广泛的剥离和暴露，不强求骨折的解剖复位，推挤骨碎片复位的动力主要来自骨膜和软组织本身。由于骨端血供破坏较少，骨愈合的速度较直视下的解剖复位明显加快，这对粉碎性骨折尤为有利[2]。
胫骨锁定钢板具有：①微创：采用MIPPO技术操作，对软组织损伤及血运破坏小；②固定牢靠：内固定支架理论，螺钉钢板形成一个整体内固定支架，产生角稳定性，锁定螺钉直径比普通螺钉的直径更粗，螺纹更深，因此拥有更强大的抗拔出力。对骨折复位要求不高，不强调解剖复位。复杂粉碎型骨折闭合复位效果难以达到解剖复位，切开复位对碎骨块骨膜剥离过多，血运破坏大，因此胫骨锁定钢板是复杂骨折的最佳选择。而简单骨折选用锁定钢板使用的禁忌症，即使采用MIPPO技术使用锁定钢板也是禁忌症，因为这一概念违反了骨折间隙加压的原则，会导致骨不连接[3]。
简单骨折采用带锁髓内钉固定，为中心型固定，不存在力臂问题，简单骨折周围骨质完整，作用力均匀分散在整个骨干上，髓内钉还可以选择采用动力型固定或静力型固定。骨折断端有效应力刺激骨痂生长,促进骨折愈合，采取动力型固定，更有利于骨折愈合。有文献报道[4]，动力化的骨折愈合时间较未动力化的有明显缩短，术后4～6周是骨折动力化的最佳时机，不稳定型胫骨骨折至少需要8周才能进行动力化。稳定的简单骨折，早期便可动力化。
综上所述，采用闭合复位的方法，根据不同类型的胫骨中下段骨折，简单单骨折应带锁髓内钉治疗和复杂骨折应用锁定钢板手术治疗，均有满意的临床疗效。
参考文献
[1]JOHNERR,WRUHSO.Classificationoftibialshaftfracturesandcorrelationwithresultsafterrigidfixation[J].ClinOrthop,1983,178:7
[2]康庆林,张春才,戴力扬.生物学内固定(BO)概念、原理与方法[J].中国矫形外科杂志,2003,11(3、4):270～273
[3]张功林,葛宝丰.锁定钢板国外应用进展[J].中国骨伤,2009,22（8）：643～645
[4]潘垚,安智全,曾炳芳.交锁髓内钉早期动力化治疗胫骨干骨折[J].中华创伤骨科杂志.2006,8(8):734～736