王琦（镇江市第一人民医院新生儿室江苏镇江212002）
PICC全称经外周穿刺进入中心静脉置管术。与其他静脉通路相比，PICC在危重新生儿，尤其是早产儿(极低出生体重儿)的静脉输液中具有明显优势[1]。具有操作简单，成功率高，安全，留置时间长，并发症少，由护士独立操作等优点而被临床广泛应用。PICC不仅有助于确保患儿每天的营养能量供应，有计划地安排输液计划，保证高渗液体和血管活性药物的安全应用及抢救时及时用药，同时节省护士的时间，使护士有更多精力对患儿进行病情观察、护理，提高护理质量。但如果操作不当或者护理不到位易引发相关并发症，使置管失败，甚至加重病情。
2008年1月-2011年06月，我们对78例重危新生儿行PICC置管，为了预防置管并发症的发生，采用循证护理模式，取得满意效果，现报告如下：
1资料和方法
1.1一般资料本组78例新生儿，均因病情危重需要长期输液及抢救用药，予PICC置管，其中男42例，女36例；胎龄28+6-40+2周。体重0.88-4.6，平均体重2.7㎏，入院日龄为生后15分钟-14天，穿刺时间为生后1小时-13天。其中足月儿24例，早产儿37例，低出生体重儿17例。经贵要静脉PICC47例次，经正中静脉12例次，经头静脉5例次，经腋静脉3例次，经颞静脉4例次，耳后静脉3例，腘窝静脉2例次，大隐静脉2例次，其中经右上肢置管的48例次。
1.2方法
1.2.1确定循证内容在新生儿PICC置管中易发生的并发症
1.2.2寻找循证支持查询检索易发生的并发症，寻找预防干预措施，对资料进行分析求证，确定PICC的置管及管道维护方法。
2循证护理实践
2.1相关性感染
2.1.1循证支持新生儿尤其是早产儿全身各器官发育不完善，免疫功能低下，易感性高易引起相关感染[2]；由于置管过程及静脉输液中无菌操作规程执行不严格、导管维护不当、导管留置时间过长[3]等是引起置管相关性感染的主要原因。有文献报道中心静脉置管感染发生率为2％～4％[4][5]。
2.1.2护理干预（1）穿刺前保证周围环境清洁，紫外线循环风空气消毒30分钟；清洁患儿全身皮肤，尤其是穿刺肢体表面的血污和胎脂（2）操作者穿一次性隔离衣，置管时严格执行无菌操作，采用先3遍5％碘伏、后3遍75％酒精消毒的方法[6]以穿刺点为中心由内而外依次消毒皮肤10cm×10cm。送管时动作轻柔，保证除镊子以外任何物体不接触到导管。连接肝素帽后，应用碘伏再次消毒局部皮肤，使3M贴膜内形成相对密闭的无菌区域。（3）穿刺后24h更换贴膜1次，以后常规每周更换1次。肝素帽每周更换1次，其他输液管道每天更换。（4）保持穿刺部位清洁干燥。如有渗血、渗液、潮湿、或呕吐物、大小便污染及时更换贴膜。（5）穿刺前测量两侧上肢臂围并记录，便于每班观察对照，观察穿刺点局部有无红肿、硬结，以判断药液是否外渗至血管外组织。有无药液或分泌物至穿刺点溢出，以判断是否存在局部感染。（6）对PICC患儿实行床边保护性隔离，每次接触患儿前后均需手消毒。（7）严密监测体温变化，体温是中心静脉导管留置过程中监测感染发生的重要指征，当患儿体温突然出现不升或骤然升高，血象升高，临床上又查不出其他原因时。应怀疑导管相关性感染。姜红等临床观察发现极低出生体重儿感染早期主要临床表现为周期样呼吸，皮肤晦暗及花纹，少动，末梢发绀，继而频繁呼吸暂停，体温不升，体重不增[7]。（8）加强PICC专科知识培训、再培训，向护理人员传递新的理念[8]。使所有护理人员对PICC置管后的日常护理相关知识有更深层次的认识和理解，提高认知水平和重视程度，预防导管相关性感染的发生。
2.2穿刺部位出血
2.2.1循证支持穿刺部位出血为临床常见的并发症，多见于穿刺后24—48h内，穿刺点局部可见少量渗血。导致渗血的原因有：穿刺时直刺血管；穿刺后压迫方法不正确或压迫时间短；穿刺侧肢体过度活动；患儿的血小板数量减少及凝血功能异常。
2.2.2护理干预（1）穿刺前评估患儿，了解患儿血小板计数、凝血功能情况。凝血功能异常的患儿选择适当置管时间，穿刺前充分准备。曹娟妹等研究结果表明，PICC置管后穿刺点采用明胶海绵局部按压止血较采用小纱布局部按压止血，24h内出血的发生率明显减少[9]。置管后局部按压10-15ｍiｎ，局部弹性绷带加压包扎24ｈ。（2）穿刺时避免直接穿入血管，先以20-30°进入穿刺血管前0.5-1cm皮肤再进入穿刺血管，形成“Z”形穿刺，减少穿刺点出血。（3）无凝血功能异常的置管完后，用拇指按压局部3-5分钟，局部弹性绷带加压包扎0.5-1h,注意观察穿刺肢体末梢循环。
2.3导管堵管
2.3.1循证支持发生堵管时可表现为输液速度减慢或停止，穿刺部位渗液，置管肢体局部可能出现红肿，远端可出现血循环障碍，冲洗时有阻力。堵塞的原因有冲、封管方法不正确，输注高粘度大分子药物后未及时冲管，导管接头松动，脱落，体外导管扭曲，血液返流，血液高凝等因素造成堵管[10]，另外液体输完没有及时更换液体或及时封管，输液速度过慢，输液泵压力低等导致血液返流也是引起管道堵塞的重要原因。
2.3.2护理干预（1）血管的选择首选右侧上肢贵要静脉，肘部正中静脉，头静脉、腋静脉；其次颞浅静脉。下肢静脉瓣较多，堵塞发生率较高，一般不作为首选，不得已的情况下才选择下肢静脉。（2）力求一次成功，送管时不要过快过猛，如前进中有阻力时。可适当调整手臂的方向及高度，不可强行插入。退出针芯时为防止血液返流，需用手指压迫管端皮肤，穿刺成功后立即冲管，预防管腔内血栓形成。（3）输液时，用输液泵维持液体准确均匀地输入，输液速度﹥2ml/h，如≤2ml/h时输液泵压力设置为“H”，更换液体时会有血液返流，应按“快进”键将导管内血液冲干净，以防堵管。早产儿置入的PICC导管非常细，为防止堵管，应严禁输血和采血[2]。（4）输注高粘度大分子药物时每4小时用淡肝素盐水2-3ml冲管一次，冲管时转动导管的外露部分；不同药物之间用生理盐水冲管[11]。1U／m1肝素稀释液为新生儿患者最佳、最安全的封管液[12]。输液结束后用10ml注射器抽取2-3ml肝素稀释液脉冲式正压封管，并每8-12h冲管一次。（5）导管一旦堵塞应在6h内溶栓处理，此时血栓形成尚早，对溶栓药物反应较敏感[11]，切忌强行用力推注以免导管破裂或引起血栓脱落阻塞血管引起远端组织器官缺血坏死。导管再通的方法；可将每支为l万u的尿激酶溶解成2ml，根据导管容积约抽取0.5ml于lml注射器内，用另一副10ml注射器通过三通管接头进行回抽(回抽时先关闭lml注射器通道)，经过三通管接头的调节，回抽后关闭10ml注射器，再打开lml注射器通道，导管中的负压会将lml注射内的尿激酶吸入导管，保留约5—20min后回抽，如此反复至抽到回血。（6）避免患儿过分挣扎，哭闹，可用安慰奶嘴，播放舒缓的音乐，安置舒适的体位等方法安抚患儿。（7）加强巡视，严格交接班预防导管接头松动，脱落，体外导管扭曲。
2.4静脉炎
2.4.1循证支持机械性静脉炎的发生与导管材质、型号、患者疾病类型、所穿刺的血管、护士的穿刺技巧、对患者的教育及术后导管固定等因素有关。静脉炎是静脉留置针最常见且较严重的并发症，通常发生于置管72ｈ内，主要表现为导管方向的静脉发红、皮肤温度升高等症状。
2.4.2护理干预（1）加强人员专业技术培训，穿刺者应操作准确熟练，穿刺技术精湛，心理素质好，临床经验丰富，穿刺力求一针见血，一次成功。（2）采用美国BD公司生产的1.9Fr规格的PICC管，长度为50cm，导管容积为0.23ml。（3）防止静脉炎的发生，提倡早期置管，避免药物所致静脉损伤或周围血管已经破坏后才置管。（4）尽量减少患儿哭闹、避免穿刺侧肢体过度活动，减少导管反复牵拉对血管内膜的机械性刺激（5）如发生静脉炎，首先要抬高患肢或头部并制动，25%硫酸镁湿热敷。局部可以进行红外线照射，每天2次，每次30min，如意金黄散调醋或喜疗妥软膏涂敷于穿刺点上方，直至炎症消失[3]。
2.5导管过深、导管脱出或导管脱落
2.5.1循证支持导管过深、异位x线片结果示导管尖端位于右心房入口或导管尖端位于颈静脉；导管外量长度增加。楼晓芳等[13]认为导管过深的主要原因是按照成人的方法测量长度不准。长时间渗血、渗液、敷料潮湿松动，穿刺侧肢体过度活动导致导管固定不妥。
2.5.2护理干预：（1）新生儿尤其是极低体重出生儿在右上肢贵要静脉穿刺时，测量方法可不同于成人，将患儿术侧上肢外展与躯体成直角，从穿刺点沿静脉走向至右胸骨旁线与第2肋间交点的长度即可。穿刺过深比较容易纠正，置管后根据x线片结果退出即可[13]。（2）局部潮湿，渗血，贴膜松动及时更换。（3）更换敷贴时应注意向心端揭开，边用酒精湿润边揭敷贴，不可用力过大过快导致导管脱出。每次更换敷贴时注意观察导管的刻度，判断导管有无滑脱。发现外置导管长度增加，不可将导管再送入血管。（4）外露管道呈“Ｓ”形，用输液胶贴固定连接器翼形部分，贴以3M透明贴膜，透明贴膜下缘对齐翼形部分胶贴的下缘，并用1条纸胶布打两折后蝶形交叉固定，再以胶贴横向固定输液接头。（5）加强护理人员的责任心，多巡视多检查保证管道固定稳妥，每班重点交接。
2.6导管破裂或断裂
2.6.1循证支持导管破裂或断裂的原因有：封管方法不正确；导管外露部分过长易被折断或外力挤压断裂。
2.6.2护理干预：（1）正确的封管、冲管方法:用10ml或20ml注射器抽取2-3ml封管液体，严格按封管程序操作，采用边推边退针的持续正压脉冲式封管方法，封管液推注速度宜慢，以减少对管壁的冲击力，使血管内压力和导管针内压力趋于平衡。不可用力过大，遇到有阻力时先查找原因，不可强行推注，防止出现导管破裂。（2）导管外露部分不宜修剪过长。（3）护理操作动作轻柔，细心，避免患儿穿刺肢体扭曲。关暖箱门前要检查管道安置是否妥帖，防止导管意外折断。
3小结
循证意为以“实证”为基础的护理，强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结论与临床专门知识和病人的需求相结合，为护理决策提供有效真实的依据[14]。因此制订合理有效的护理计划．选择科学有效的、准确的护理措施。使患者得到优质的护理服务，提高了患儿家长对护理的满意度，而且可以使临床护理工作的科学性、可信性显著增加．明显提高了护理质量。
参考文献
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