何均赵琼芬谢莉平邱华乔丽(四川省大英县人民医院四川大英629300)
【摘要】目的通过对临床上支气管哮喘急性发作期极重度呼吸困难的治疗，寻找经常规药物途径快速缓解极重度呼吸困难的有效方法。方法两组共55例病人，都为近2年临床工作中的支气管哮喘急性最重病例，临床上表现为极重度呼吸困难，将之随机分为两组，甲组采用地塞米松10mg推注并氨茶碱0.25g+地塞米松10mg+0.9%NS150ml滴注1小时，乙组除上法外还在治疗开始肌注肾上腺素0.5mg，其它早期治疗方法相同。结果加用肾上腺素的乙组对极重度呼吸困难明显缓解的时间缩短，两组有明显的差异性（t=10.0，P＜0.05）。结论肾上腺素早期肌注联合地塞米松10mg推注及氨茶碱0.25g+地塞米松10mg+0.9%NS150ml滴注的方法为临床上实用的快速缓解支气管急性发作极重度呼吸困难的方法之一，尤其在基层医院有其实用价值。
【关键词】支气管哮喘急性发作极重度呼吸困难疗法
【中图分类号】R562.2+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）09-0029-02
支气管哮喘为一种临床常见的成人多发病，常自幼发生及多次治疗，有时会发生不明原因的急性加重且表现为急性极重度发作，常发生极重度的呼吸困难，发生后常不能立即用上无创或有创的呼吸机治疗及持续的大剂量的快速缓解药物雾化吸入治疗，常规途径的药物运用仍在治疗中占有重要的地位。本病来势凶猛，可发生猝死，早期快速缓解病情是临床上治疗的重点。激素作为支气管哮喘治疗最有效的药物在临床上已定论，但有一定起效时间，常规剂量的氨茶碱0.25+地塞米松10mg+0.9NS150ml滴注1小时的方法在临床上这种病例症状缓解太慢，短时不易见到疗效，静脉激素早期推注缩短了发挥作用时间，符合早期给予激素的原则，抗过敏药白三烯受体阻断剂不能作为早期辅助缓解呼吸困难的最有效方法。支气管哮喘急性发生的危重病例院内处理[1]包括：①联合吸入β2受体激动剂和抗胆碱药物；②氧疗，必要时进行气管插管和机械通气；③全身使用糖皮质激素；④考虑静脉使用茶碱类药物；⑤考虑静脉使用镁剂；⑥考虑静脉使用β2受体激动剂。中华医学会呼吸分会和结核分会的治疗指南也如此，但目前尚无证据支持常规静脉使用β2受体激动剂[2]。严重哮喘的静脉用药一般每次剂量为沙丁胺醇0.5mg，滴速2-4ug/min，由于易引起心悸，只在其他疗法无效时使用[3]。也有学者提出在呼吸缓慢或停止情况可用沙丁胺醇（舒喘宁）0.2mg或特布林（叔丁喘宁）0.25mg加入生理盐水20ml静脉缓慢注射[4]。笔者认为滴注药物需时较长，肾上腺素采用肌注起效快，皮下注射偏慢，静脉推注可能适于心跳停止的昏迷病人。本文观察了肾上脉素并平喘药与平喘药单用的疗效，现介绍如下。
1对象与方法
1.1临床资料
①一般资料甲乙两组共55例病人，来源于2009年1月～2010年12月共2年间，发病后1/2～1小时内到达急诊室或在120救护车上，均为成年人且为复发的急性期危重病例，患者先前都有多次较轻的支气管哮喘急性发作，都自幼发病并治疗多年，临床诊断明确，半数以上的患者家中备有常规的气雾剂（主要是硫酸沙丁胺醇气雾剂或沙美特罗-氟替卡松粉吸入剂），发病时吸入无缓解。甲组30例，男14例，女16例，年龄35～65岁，平均年龄40±2岁；乙组25例，男12例，女13例，平均年龄34～64岁，平均年龄39±2.5岁，两组患者在性别、年龄、病种、病情轻重，发病时常规干预及吸氧方式、吸氧浓度、发病到就诊时间、临床用药中副反应等都无明显差异（p＞0.05）。
②临床症状和体征：55例都为复发的诊断明确的支气管哮喘病人，都为危重病人，都表现为极重度呼吸困难，发作时坐位或前倾位，不能活动，涉死感、大汗、不能说话、呼气性呼吸困难。体征：无发热、无完全休克、无完全昏迷，脉搏细弱，无奇脉，低血压甲组14例，乙组12例，两组心率在70～120次/分之间，呼吸次数在40～60次/分，双肺满布哮喘音情况，甲组15例，乙组14例，其余两组病人为哮喘音减弱或消失，因严重喘息而未见眼球活动者甲组10例，乙组8例，排除了呼吸暂停者及肾上腺素用药1/3mg及1mg病例及轻、中、重病例以及有冠心病中心绞痛、心肌梗塞和高血压病例。
1.2给药方法
两组病人都为急救病人，都用氧气瓶给予3～4L/分流量的氧气，而非氧气袋供氧，以保证急性缺氧及支气管扩张剂运用后氧气的供应充足。甲组病人在立即建立通道后给予地塞米松10mg静脉推注，随后地塞米松10mg+氨茶碱0.25g+0.9NS150ml，以每分50滴速度滴注1小时。乙组病人在肌注肾上脉素0.5mg后立即建立通道，给予地塞米松10mg推注及随后地塞米松10mg+氨茶碱0.25g+0.9%NS150ml以每分50滴速度滴注1小时。病人因呼吸困难极为严重而活动常受限,嘱低血病人半卧且侧位以保证不压迫呼吸肌和头部供血。
1.3观察项目
以治疗开始到极重度呼吸困难缓解的时间为记录参数。其中极重度呼吸困难缓解并非是指完全到达正常状态，而是指病人能说话且自诉呼吸困难已至少减轻一半以上，濒死感消失，在充足氧气吸入下能够平稳不费力呼吸为准，呼吸次数明显减低至20～30次/分之间。
1.4统计学方法
以治疗开始到极重度呼吸困难缓解时间逐个记录，以分为单位，求出两组计量资料±S（平均数±标准差），验证符合正态分布资料，采用t检验，查自由度（n1+n2－2）对应的t值，比较两组的差异性，检验水平在α=0.05水准且为双侧检验。
2结果
两组极重度呼吸困难缓解的时间比较
两组比较t=10.0＞t（0.05/2，n1+n2－2）值2.009，P＜0.05。
3讨论
哮喘为呼吸科常见疾病，急性危重发生的哮喘常表现为极重度呼吸困难，主要发生于支气管哮喘和慢性阻塞性肺病急性加重。支气管哮喘常幼年发病，发病因素复杂，常因过敏，细菌、病毒、支原体等诱发加重，经常治疗，有时会发生急性加重至危重状态，常规剂量的硫酸沙丁胺醇或沙美特罗—氟替长松吸入都不能缓解而需紧急处理。极重度呼吸困难的处理在医院内部常采用呼吸机和较大剂量的硫酸沙丁胺醇吸入或布地奈德联合特布他林和异丙托溴铵或噻托溴铵抗胆碱药雾化吸入治疗，同时配合药物输液治疗。但在急诊急救中常缺呼吸机及雾化药物、雾化设备，因此，常规的用药途径仍有重要的运用价值。笔者采用肾上腺素0.5mg肌注合并激素推注及滴注平喘药的方法，对极重度呼吸困难的治疗有明显疗效，对无心绞痛、心肌梗塞的慢性阻塞性肺病急性加重期病人也疗效明显，因后者例数较少，本文未涉及，本文仅针对支气管哮喘的危重病例。临床上支气管哮喘的治疗主要有三大类药：①激素，作为抗过敏和扩张支气管的主要药物，临床定为主要治疗药物。②茶碱类，代表药是氨茶碱，因平喘作用大大强于二羟丙茶碱而临床仍常用。③支气管β2受体激动剂（短效和长效），危重病例可以静脉滴注，但临床运用极少，笔者认为输液因受浓度限制而需时较长，肾上腺素肌注疗法作用快，效果明显，为激素发挥作用赢得了时间。肾上腺素的药品说明书作为权威的用药原则指出：肾上腺素主要适用于支气管痉挛所致严重呼吸困难，3～5分钟见效，维持1小时，必要时每4小时可重复注射一次，且肌注较皮下注射作用快，肌注维持80分钟，皮下注射6-15分钟起作用，维持1-2小时。肾上腺素主要有α和β受体兴奋作用，易引起心率增快的β激动效应和皮肤、粘膜、内脏血管收缩的α受体激动效应，但危重期的支气管哮喘病人心率并不增快多见，因此可以运用。针对α受体兴奋血管收缩的缺血反应临床用有扩张血管作用的激素及活血化瘀扩张血管的中药可以对抗副作用且同时还稀释血液，改善供血供氧，它的扩张支气管作用快而强烈且有扩冠和增加心肌收缩力作用，在治疗呼吸困难同时为临床快速补液提供了安全。
另外，在治疗方案中采用激素推注符合早期给药原则，肾上腺素的快速作用为激素发挥作用提供了时间，因地塞米松为常用药，静脉推注甲泼尼松理论上作用更快，但笔者无这方面的数据。针对地塞米松推注过程中较少病人可能发生上腹不适或恶心呕吐，可通过控制胃酸药和止吐药缓解，甲组发生5例，乙组4例，但不能因为小的副作用而不运用平喘的主要药物。笔者在临床上也有运用肾上腺素1/3mg及1mg的少数病例，但感到运用肾上腺素1/3mg作用较弱，而1mg虽作用明显但副反应如头痛较常见，发生时可肌注盐酸罗通定60mg治疗，部分医生认为肾上腺素副作用大，临床运用较少，但通过笔者系例的用药实践，认为肾上腺素正如药品说明书所写，作用快速疗效明显。
4结论
肾上腺素肌注联合平喘药的运用较单独用平喘药有更快的临床病情缓解，在没有呼吸辅助和大剂量平喘药持续雾化的条件下，为一种有效的常规治疗方法，在临床中具有明显的实用价值。
参考文献
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[2]刘又宁.呼吸内科学高级教程[M]第1版.北京：人民军医出版社，2011:234.
[3]叶任高，陆再英.内科学[M]第5版.北京：人民卫生出版社，2000:38.
[4]王瑜玲，杜洪淼，张湘华.呼吸科速查手册[M]第1版.江苏科学技术出版社，2009:120.