张畅斌尹爱华何天文张艳霞王波张小庄（广东省妇幼保健院511442）
【摘要】目的探讨手足口病病原构成动态变化监测对预估重症流行强度的意义。方法回顾性描述2008-5-13～2011-12-31门急诊及住院手足口病例粪便或肛拭取材中病原核酸实时RT-PCR检测结果。按周分别计数肠道病毒71型（EV71）、柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）及非EV71非CoxA16肠道病毒（以下简称“其它肠道病毒”）感染病例总数及重症病例数，对时间作图。结果手足口病各类病原构成处在动态变化之中。近4年监测到最显著的两个重症发病高峰发生在2008年5～7月以及2010年3～7月，这两个时间段均处在每年手足口病流行高峰时段，优势病原均是EV71。重症发病最少的时间段为2008年9月～2009全年，优势病原为其它肠道病毒和CoxA16。各类病原感染者重症风险值高低排序为EV71、其它肠道病毒、CoxA16。结论手足口病病原构成动态变化监测可以随时掌握当前及未来短期内病原相对活动度，根据病原各自重症风险值高低，就可以在手足口病流行高峰期前预估重症流行强度。
【关键词】EV71柯萨奇病毒肠道病毒重症手足口病实时RT-PCR
【中图分类号】R725.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）14-0350-02
近年我国大陆地区重症及死亡手足口病病例大幅度上升[1]，疾病负担已引起医疗卫生部门以及公众的广泛关注。预估重症流行强度，对合理筹划医疗卫生资源、预警疫情或另一方面缓解公众过度焦虑情绪，具有积极意义。虽然近年国内外研究表明，手足口病流行与温、湿度关系密切，并建立了依据气候参数预估流行强度的模型[2,3]，但重症手足口病流行强度并不能仅视作手足口病流行强度的简单反映，而是病原特性与宿主群体免疫特性间复杂相互作用的结局表现。本文拟回顾近4年（2008-5-13～2011-12-31）我单位手足口病病原监测结果，描述病原构成动态变化与重症病例时间分布情况，并尝试探讨病原监测对预估重症流行强度的意义，现介绍如下。
1病例与方法
1.1病例来源
2008-5-13起至2011-12-31本院儿科门急诊或住院，临床诊断为手足口病的病例。诊断标准参照《手足口病诊疗指南（2008版）》、《手足口病诊疗指南（2010版）》。
1.2方法
1.2.1病原核酸检测方法：粪便或肛拭取材中病原核酸提取参照本我们已报道方法[4]。病原核酸实时RT-PCR检测使用达安基因股份有限公司【肠道病毒通用型核酸检测试剂盒(PCR-荧光探针法)】、【肠道病毒71型核酸检测试剂盒(PCR-荧光探针法)】、【柯萨奇病毒A16型核酸检测试剂盒(PCR-荧光探针法)】试剂盒，检测操作步骤按试剂盒说明书。
1.2.2数据收集及作图：使用Microsoft?Excel进行。从2008-5-13起，每周统计病原核酸阳性结果总例数，EV71、CoxA16、非EV71非COXA16肠道病毒（以下简称“其它肠道病毒”）例数及构成比，各病原感染病例中重症病例数，及其所占感染该病原总病例数的比例。以时间为横轴作图反映病原构成动态变化及重症病例时间分布。
2结果
2.1病原构成动态变化
图1近4年手足口病病原构成动态变化时间分布图
2008-5-13起，截至2011-12-31累计检测7508例，剔除阴性病例，阳性6319例，以周为最小时间单位进行统计，共计190周（篇幅所限，数据表不在此列出）。其中，2008-12-30至2009-2-23（第34至41周）、2011-1-25至2011-3-7（第142至147周）区段，病例数太少，病原构成比数据偶然性增加，故作0病例处理，在图1a和图1b中可见两个相应空白区。
由图1a可见，近4年手足口病就诊病例逐年上升。每年有春夏季流行主波峰、夏秋季次波峰（峰高低于春夏季主波峰），符合温湿度预估手足口病流行强度模型[2,3]。2009年冬至2010年春之间，病例数维持较高水平，与其它年度同期近乎0病例的特点迥然不同，是一个异常情况，不能用温湿度模型解释。由图1b可见，以不同病原在某时间段内的构成比情况描述病原构成的动态变化特征，各病原在任意时段的构成比也可视作其在该时段的相对活动度。除了2009年病原构成全年变化不大以外，各年度内手足口病流行主波峰和次波峰期间的病原构成彼此不同。2009年冬至2010年春之间，发生EV71相对活动度上升的特征变化，可能与上述提到该时期病例数异常高企有关。
2.2重症手足口病例时间分布
图2近4年重症手足口病病例时间分布
由图2a所示，2008年5月～2008年7月、2010年3～7月录得2波EV71重症病例高峰；2009年冬至2010年春之间有一小波EV71重症病例；2010年9～10月、2011年9～10月均监测到感染其它肠道病毒的重症病例小高峰；2008年9月～2009年全年重症病例稀少。根据图1b查看上述各时间段的病原构成特征：2008年5月～2008年7月、2010年3～7月正处于每年手足口病流行主高峰季节，且上述两时期的优势病原均是EV71；2009年冬至2010年春之间EV71构成在病原谱中处在上升阶段，并留意到EV71构成比上升过程大概是从2009年12月起始的；2010年9～10月、2011年9～10月其它肠道病毒在病原谱中占据优势；2008年9月～2009年全年EV71相对活动度极低，优势病原分别是其它肠道病毒（2008年9～12月）及CoxA16（2009年全年）。
为获得各病原重症风险值，将某时期感染某种病原的重症病例数与该时期感染该病原病例总数的比值[重症病例数/（重症病例数+普通病例数）]定义为某病原感染导致重症的风险值，并作时间分布图，结果如图2b所示：EV71感染重症时间分布最广，风险值最高；CoxA16感染重症风险值最低，但时间分布比其它肠道病毒广；其它肠道病毒重症病例时间分布最窄，但风险值高于同时期CoxA16感染者。通过上述观察，可见重症流行强度大小在任意时间内均与EV71相对活动度高低关系密切。值得注意，其它肠道病毒在近两年的夏秋季占优势，并引起重症病例小高峰。另外，CoxA16占优势、EV71相对活动偏弱的2009年全年，重症病例稀少。
3讨论
手足口病是一种病毒感染性传染病，多种人肠道病毒为其病原体，常发生于5岁以下的婴幼儿，少数患儿可出现中枢神经系统、呼吸系统损害，引发脑干脑炎、脑膜炎、急性弛缓性麻痹、肺水肿和心肌炎等，重症患儿病情进展快，易发生死亡。2008年我国阜阳发生手足口病暴发疫情，共发生4496例，其中死亡22例[5]。随后我国将手足口病纳入丙类传染病管理。手足口病的高传染性以及重症、死亡病例所造成的疾病负担已引起医疗卫生界高度重视。近年各地积极开展该病流行病学研究，累计文献量很大，但对于预估重症流行强度的报道仍不多见。
目前，关于病原因素与宿主免疫因素之间通过何种相互作用导致重症甚至死亡结局，知道的仍很有限。这给重症流行强度预估带来很大挑战。病原种类方面，已知除了主要的CoxA16、EV71以外，还包括柯萨奇病毒A组、B组某些血清型，埃可（ECHO）病毒某些血清型。宿主免疫因素方面，病原种类繁多、血清型复杂导致无法通过测定人群血清保护性抗体来评估人群免疫水平概貌。幸运的是，随着病原分子生物学知识的积累及实时RT-PCR技术手段的运用，病原核酸监测已方便可行。
我们回顾了本单位近4年的病原核酸监测结果及收治重症病例的时间分布情况，得出如下结论：重症流行强度大小与流行时期优势病原的重症风险值高低有关。重症风险值高低排序为EV71、其它肠道病毒、CoxA16。手足口病病原构成动态变化监测可以随时掌握当前及未来短期内病原相对活动度，根据病原各自重症风险值高低，就可以在手足口病流行高峰期前预估重症流行强度。考虑到EV71的重症高风险值，严密监视EV71，尤其在流行季节前及早察觉EV71比例上升，对预警重症高强度流行有重要意义。
参考文献
[1]郭青，张春曦，王晓风，等.2008-2009年中国大陆手足口病流行特征分析[J].疾病监测，2011,26（11）:852-856.
[2]陈澜祯,王玲,吴中发,等.手足口病流行的预警方法探讨[J].赣南医学院学报，2010,30（3）：419-420.
[3]OnozukaD,HashizumeM.Theinfluenceoftemperatureandhumidityontheincidenceofhand,foot,andmouthdiseaseinJapan[J].SciTotalEnviron.,2011,410-411:119-25.
[4]张畅斌，尹爱华，何天文，等.一种经济便捷的手足口病原RNA提取方法[J].中国现代药物应用，2010,4（21）:81-82.
[5]ZHANGY，ZHUZ，YANGW，etal.Anemergingrecombinanthumanenterovirus71responsibleforthe2008outbreakofhandfootandmouthdiseaseinFuyangCityofChina[J］.VirolJ，2010，7:94.