项飞孟超李健郑琳张爱平（通讯作者）
（南京医科大学附属南京医院心胸外科江苏南京210006）
【摘要】目的：总结原发性前纵隔肿瘤的外科诊疗经验，评价其近中远期疗效。方法：回顾我们近10年来收治的205例原发性前纵隔肿瘤患者的临床资料，进行动态随访和生存期分析。结果：手术治疗188例患者，其中胸腺瘤82例，胸骨后甲状腺肿32例，生殖细胞瘤28例，淋巴瘤8例，其他38例。其中完全性切除手术（R0）173例，大体完全性切除手术（R1）5例，部分切除手术（R2）10例。术前初步诊断符合率93.7%。我们成功对其中152例患者分别进行了1-10年的随访，1年、3年、5年和10年的生存率分别为99%（152例）、95%（109例）、91%（86例）、79%（27例）。结论：完善的术前诊断有助于个体化处理前纵隔肿瘤，对于适合手术治疗的病例，术中应尽可能行完全性切除。基于合理的治疗方案，原发性前纵隔肿瘤的总体预后良好。
【关键词】前纵隔肿瘤；术前诊断；完全性切除；生存分析
【中图分类号】R73【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）10-0047-03
前纵隔肿瘤是最常见的纵膈肿瘤，其常见组织来源包括胸腺肿瘤、胸骨后甲状腺肿、淋巴瘤、生殖细胞肿瘤以及良性囊肿等。前纵隔肿瘤临床诊疗难度较大，一方面由于其大多缺乏特异的临床表现，术前难以及时发现，另一方面由于前纵隔肿瘤多具有侵袭性[1]，部分瘤体巨大，手术治疗难度大。不仅如此，由于前纵隔肿瘤并非临床常见病，研究资料相对不足，因此大多数胸外科医生相关临床经验有限。有鉴于此，我们回顾性总结了近10年来我科接诊的原发性前纵隔肿瘤患者的临床资料，通过动态随访了解前纵隔肿瘤的手术疗效，结合文献学习，探讨前纵隔肿瘤的诊疗经验和预后。
1.资料和方法
本研究纳入了2003年08月到2013年07月期间我科接诊的原发性前纵隔肿瘤患者。其中明确为转移性前纵隔占位、病灶未局限于前纵隔的淋巴瘤或原发灶位于性腺的生殖细胞肿瘤均剔除在外。
通过分析患者的一般资料、临床表现、影像学表现和特异化验结果等临床资料，尽可能在术前完成初步的临床诊断，对于部分术前难以明确诊断，完全切除病灶又存在困难的病例，常规进行组织学活检，然后通过组织胸外科、呼吸科、肿瘤科和放射影像科会诊提出术前诊断，最后根据术前诊断制定个体化治疗方案。
收集的临床资料，包括患者一般情况、临床表现、术前诊断、手术情况、术后病理诊断和围术期放化疗。研究期间我们对这些患者术后进行了动态的随访，主要是电话和门诊询问，失访者按最后一次随访统计。我们对各组患者的临床资料和随访结果按病理分类进行了统计学分析，应用Kaplan-Meier方法描绘出各类患者的生存曲线，并对完全性切除（R0组）和未完全切除（R1/2组）前纵膈肿瘤、C型（C组）和其他类型（A-B组）胸腺肿瘤患者的术后生存期进行了log-rank分析比较。P<0.05被认为有统计学意义。
2.结果
2003年08月～2013年07月间我科共接诊了205例原发性前纵隔肿瘤患者，我们对其中的188例患者进行了手术治疗，其中完全性切除（R0）173例，大体完全性切除（R1）5例，部分性切除（R2）10例。
2.1一般资料和临床表现
本研究未有婴幼儿入选，患者年龄14岁～78岁，平均45岁。其中男性132例，女性73例。其中34.1%的患者（70/205）由体检发现，有症状患者的临床表现见表1。
2.2术前诊断
我们通过详细分析患者临床资料，包括年龄、性别、临床表现、影像学表现和化验结果等，进行术前诊断。对术前难以诊断且完全性切除存在困难的21名患者（21/205）进行了术前穿刺活检，其中9例患者明确为淋巴瘤，7例患者考虑为胸腺瘤，5例为生殖细胞瘤。通过以上步骤，我们完成了所有病例的术前诊断，其中有13例患者术前初步诊断和术后病理诊断不符，包括术前穿刺失败或未能获得病理诊断的病例。（具体情况见表2）
2.3组织学分型
术后病理显示，手术所有病例中有各型胸腺肿瘤82例（43.6%），胸骨后甲状腺肿32例（17.0%），生殖细胞瘤28例（14.9%），淋巴瘤8例（4.3%）和其他38例（20.2%），具体见表3。
2.4放化疗
除12例I期胸腺瘤（A型-B2型）外，其他所有胸腺肿瘤患者术后均按照肿瘤科专科医师制定的放疗方案进行正规放疗。我们对术前判断难以完全性切除的9例Ⅲ期和1例IVa期胸腺瘤患者进行了术前1～2个疗程的放疗，对4例精原细胞瘤和2例非精原生殖细胞瘤进行了术前化疗。所有淋巴瘤在明确诊断后均转至血液科进行治疗。
2.5手术方法
所有术前判断肿瘤有侵袭性且病灶大于4cm的病例均采用胸骨正中切口（共92例，其中有2例患者由于肿瘤与肺门关系密切，于第4肋间横断了胸骨右缘，胸骨后甲状腺肿病例多选用胸骨正中切口或胸骨上段小切口联合颈部弧形切口），其余病例采用胸腔镜手术（共96例，其中有5例术中延长操作切口），无术中胸腔镜改正中切口病例。
2.6手术结果
我们对7%的原发性前纵隔肿瘤患者（135/188）实施了完全性切除。其中侵袭性前纵隔肿瘤共77例（II期以上胸腺瘤68例，恶性生殖细胞瘤7例和2例淋巴瘤），最常见受侵的组织是心包和纵隔胸膜，其他常见受侵结构还包括：膈神经13例，肺9例，大血管15例（无名静脉11例，上腔静脉4例，肺动脉2例），膈肌1例。侵袭性肿瘤的完全性（R0）切除率达80.5%（62/77）。为了尽可能达到完全性切除，我们对8例患者进行了肺楔形切除，1例患者进行了肺叶切除，8例患者进行了无名静脉切除，1例患者行无名静脉重建，3例患者行上腔静脉部分切除成形，膈肌部分切除修补1例。
2.7手术并发症
围术期无死亡。主要术后并发症包括：术后重症肌无力症状5例，给予药物控制，肌无力危象一例，给予呼吸机支持。术后切口愈合不良2例，无纵膈感染病例。术后延迟拔管（呼吸机支持>24h）3例（其中1例为术后气管软化，术后一周行气管切开），肺部感染4例，2例患者术后存在不同程度的左上肢浮肿（均为无名静脉切除病例）。所有并发症经术后处理患者均痊愈出院。
2.8术后随访结果
我们共成功对152例进行了术后随访，随访率80.9%，随访时间为1-10年，平均随访时间为37月，中位数随访时间为42月，其中中途非死亡因素失访31例。1年、3年、5年和10年的生存率分别为99%（152例）、95%（109例）、91%（86例）、79%（27例）。Log-rank分析显示，完全性切除（R0组）的前纵隔肿瘤患者术后生存期显著优于未完全性切除组（R1/2组）（P=0.00），而C型胸腺肿瘤（C组）预后明显较其他组（A-B组）差（P=0.024）。
3.讨论
本研究回顾了我们近10年来收治的205例原发性前纵隔肿瘤患者的临床资料，并进行动态随访和生存期分析，我们发现虽然前纵隔肿瘤的临床诊疗难度较大，但完善的术前诊断有助于个体化处理前纵隔肿瘤，对于适合手术治疗的病例，术中应尽可能行完全性切除。基于合理的诊疗方案，原发性前纵隔肿瘤的总体预后良好。
3.1术前诊断
通过分析一般资料、临床表现、影像学表现和特异化验结果，必要时进行穿刺活检，大部分患者可以在术前明确初步诊断。
值得一提的是，胸腺肿瘤的术前组织学判断在手术方式的选择上具有重要意义。因为如果CT提示胸腺瘤体光滑分叶，包膜完整，增强前后密度影均匀，无钙化，多半可排除胸腺癌可能。如果这类胸腺瘤病灶小于4cm，我们常规选择胸腔镜行胸腺扩大切除。
我们完成了93.7%的患者（192/205）的术前初步诊断，其中仅8例患者术前诊断和术后病理诊断不符。这为我们制定合理的个体化治疗方案提供了极大的帮助。如术前诊断为恶性生殖细胞瘤或淋巴瘤，我们通常建议患者先行放化疗，待肿瘤细胞灭火后，根据情况决定是否需要手术治疗。而单纯囊肿病例可行临床随访，如两年内病灶无明显变化则不需手术治疗。
3.2完全性切除
临床统计显示，纵膈胸膜和心包是最常见受侵的组织，膈神经、无名静脉、上腔静脉、肺和肺门结构均是常见受侵部位。我们认为，除了肿瘤侵犯心脏、主动脉，气管或双侧膈神经等绝对禁忌症，均慎重评估手术创伤和受益，尽量行完全性手术切除，必要时可结合术前新辅助放化疗，提高完全性手术切除率。
研究期间，我们对80.5%的侵袭性前纵隔肿瘤患者（62/77）实施了完全性切除（R0），为了达到完全性切除，我们对9例患者进行了肺楔形切除，8例患者进行了无名静脉切除，1例患者行无名静脉人工血管重建，2例患者行上腔静脉部分切除成形，膈肌部分切除修补4例。关于无名静脉受侵的处理方法目前尚有争议。有研究表明人工血管重建即使术后进行华法林抗凝仍有很大比例形成血栓，而单纯无名静脉切除并不会导致严重并发症[6-7]。我们有一例患者术前无名静脉受侵但无狭窄，术中以10mm人工血管重建，术后华法林抗凝，随访一月发现人工血管内血栓形成。因此我们推荐行无名静脉切除，随访发现术后大多数患者能很好代偿，仅2例患者术后存在左上肢浮肿，术后随访三月内浮肿均消失。
我们对术前判断难以完全性切除的9例Ⅲ期和1例Ⅳa期胸腺瘤患者进行了术前1～2个疗程的放疗，对4例精原细胞瘤和2例非精原生殖细胞瘤进行了术前化疗，除了其中1例Ⅳa期胸腺瘤未能完全切除外，其余患者均达到了完全性切除。
4.结论
完善的术前诊断有助于制定个体化治疗方案。对于侵袭性前纵隔肿瘤，尽可能行完全性手术切除，必要时联合术前新辅助放化疗，以改善患者预后。基于合理的个体化综合治疗方案，原发性前纵隔肿瘤的预后相对良好。
【参考文献】
[1]CarterBW,MaromEMandDetterbeckFC.Approachingthepatientwithananteriormediastinalmass:aguideforclinicians.Journalofthoraciconcology:officialpublicationoftheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancer.2014;9:S102-9.
[2]CarterBW,OkumuraM,DetterbeckFC,etal.Approachingthepatientwithananteriormediastinalmass:aguideforradiologists.Journalofthoraciconcology:officialpublicationoftheInternationalAssociationfortheStudyofLungCancer.2014;9:S110-8.