黑龙江省亚布力林区医院黑龙江尚志150631
【关键词】急性胆囊炎；护理；细菌感染
1概述
结石性急性胆囊炎（celad．acutecholecystitis）是结石在胆囊内及其移位过程中发生的一种常见并发症。结石性胆囊炎多是原发性胆囊炎。女性多见，50岁之前男女之比为1：3，50岁之后为1：1.5。[1-12]
1.1病因病理
1.1.1病因
结石性急性胆囊炎属于胆囊梗阻性病变，胆囊管梗阻是必备的致病条件。由于结石在胆囊颈部和胆囊管处嵌顿，造成胆囊管突然受阻。胆囊是一个“盲袋”，胆囊管梗阻后，胆汁滞留于胆囊内，浓缩的胆汁刺激胆囊粘膜，导致急性炎症改变，开始时多为化学性炎症，随后发生细菌感染。由于胆囊管的梗阻．胆囊内压力升高，胆囊壁血循环障碍，更加重了炎症进展。
1.1.2病理
胆囊结石原因不明，但与饮食成分、炎症感染有关。急性胆囊炎可分为四种类型，其病理改变不同。
急性单纯性胆囊炎见于病变早期，由于胆囊管梗阻，胆囊内压力增高，粘膜充血、水肿、急性炎性细胞浸润。
急性化脓性胆囊炎疾病进一步发展，并发细菌感染及胆囊积脓，病变累及胆囊壁全层，呈明显的急性炎症，有大量中性粒细胞浸润或伴有广泛溢血。
坏疽性胆囊炎如果梗阻仍未解除，胆囊内压力持续升高，血管受压导致血循环障碍，引起胆囊壁出血及组织坏死。
胆囊穿孔继发于坏疽胆囊的基础上，穿孔多发于胆囊的底部和颈部。
如果病变过程中胆囊管梗阻解除，炎症可逐渐消退，大部分组织恢复原来结构。
1.2临床表现
结石性急性胆囊炎有腹痛、发热、右上腹压痛为临床表现的三大特点。
症状病人多有胆管疾患病史。起病时多为突发右上腹绞痛，多在饱餐、进油腻食物后、夜间发作。绞痛过后，右上腹持续性疼痛，阵发性加重，牵涉到右肩部、肩胛部、背部。伴有恶心、呕吐。一般为低或中度发热，当发展为化脓性胆囊炎时，可有寒战、高热。约有1／3的病人出现黄疸。
体征右上腹饱满，呼吸运动受限，有压痛、反跳痛及肌紧张。Murphy征阳性。有时可扪及肿大的胆囊，如发生胆囊穿孔、坏死，可出现弥漫性腹膜炎表现。
实验室检查白细胞计数及中性粒细胞增高，肝功能检查血清胆红素、血清转氨酶、血清淀粉酶可能升高。
其他检查B超检查，可发现胆囊内结石，胆囊增大，囊壁增厚及“双边”征。此外，还有99mTc-EHIDA检查、CT扫描等。
1.3治疗
结石性急性胆囊炎的治疗原则是手术治疗，手术切除病变胆囊。手术时机及方法应根据病人的具体情况而定。手术时机可分为紧急手术、早期手术和择期手术。手术方法有胆囊造瘘术、胆囊切除术。
非手术方法包括禁食、胃肠减压、补液，纠正及维持水、电解质和酸碱平衡，使用抗生素及全身支持疗法。
2护理
2.1术前护理
2.1.1护理评估
2.1.1.1健康史
一般资料年龄、饮食习惯、营养状况等。
既往史有无反酸、吸气、上腹饱胀及类似发作史。
2.1.1.2生理状态
局部疼痛部位、性质、有无压痛、反跳痛及放射痛；有无腹膜刺激征、有无包块等。
全身有无恶心、呕吐、发热、黄疸、腹腔积液等症状；意识状态；生命体征情况。
辅助检查胆管系统相关检查及血生化检查结果。
2.1.1.3心理状态
认知情况病人对疾病的进展、治疗及护理措施了解程度。
心理承受能力病人对本次发病的心理反应，对手术过程、术后不适、预后所产生的焦虑、恐惧反应及程度。
2.1.1.4社会支持系统家庭、社会对病人的支持程度，家庭的经济承受能力。
2.1.2护理措施
2.1.2.1协助病人卧床休息，根据病情选择舒适的卧位，有腹膜炎体征者宜取半卧位。
2.1.2.2进食可以促进胆囊收缩，加重胆绞痛，因此，急性期指导病人禁食，病情稳定后，宜食用低脂、高糖、高维生素易消化饮食。
2.1.2.3疼痛的护理
观察腹痛部位及性质变化如出现寒战、高热或腹痛加重，波及全腹，应考虑病情加重，及时报告医师并协助处理。
诊断及治疗方案明确后，遵医嘱可给予镇痛剂，以减轻疼痛。
2.1.2.4高热的护理
高热病人遵医嘱给予药物或物理降温，并密切观察体温变化，加强营养。
及时更换潮湿被褥，增进病人舒适。
密切观察血压、脉搏、呼吸、神志变化。
2.1.2.5根据医嘱及时给予静脉补液及抗感染药，防止及纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。
2.1.2.6评估病人对疾病及手术的心理反应，耐心解释发病原因、医护措施、手术目的、预后及注意事项，给予鼓励、安慰以取得配合。同情、关心病人，减轻焦虑及恐惧心理。
2.1.2.7术前常规备皮、置胃管、药物皮试、配血等。
2.1.3护理评价
病人对疼痛的处理是否满意，有无疼痛加剧或反复发作。
病人的体温是否恢复正常。
病人是否情绪稳定，是否护理合作。
2.2术后护理
2.2.1护理评估
手术情况手术名称、麻醉方式、术中各器官系统情况、引流管放置情况。
生理情况全麻者是否清醒、是否躁动、心电监护各项指标的变化情况、呼吸情况；伤口有无渗血，各引流管引流液量及性质的变化：出入量的情况。体位是否舒适。
心理与认知情况病人及家属对本次手术的满意程度，能否适应监护室环境，对手术后各种不适的心理承受程度，对手术后及康复出院后的相关知识掌握程度。
2.2.2护理诊断
2.2.2.1疼痛与手术创伤、放置引流管有关。主要表现为自诉伤口疼痛，表情痛苦、呼吸加快、血压升高。
2.2.2.2低效型呼吸型态与手术、麻醉、伤口疼痛致不敢咳嗽有关。主要表现为血氧饱和度低、听诊两肺有痰鸣音、自诉有痰不易咳出。
2.2.2.3舒适状态的改变与留置引流管及体位不适、局部受压过久有关。主要表现为自诉全身酸胀不适，局部压痕。
2.2.2.4自理缺陷与活动无耐力、放置引流管有关。主要表现为自诉多处置管，活动受限。日常活动无法独立完成。
2.2.2.5潜在并发症
胆瘘与手术损伤、术后感染、T管脱落有关。主要表现为发热、腹痛、腹膜刺激征或腹腔引流管引流出胆汁，伤口敷料渗湿、引流管口周围渗液。
出血与手术后血管缝扎线脱落有关。主要表现为伤口渗血、引流管引流出较多血性液体以及生命体征改变。
2.2.2.6有体液不足的危险与出血、体液丢失、摄入不足有关。主要表现为皮肤弹性差、心率快、血压低、尿量少、中心静脉压低于正常。
2.2.3护理目标
病人能说出引起疼痛的原因及应对方法，维持PCA效能，能安静入睡。
病人呼吸道通畅，肺部听诊音清，能自行有效咳痰，未发生呼吸系统并发症。
病人能说出增加舒适的方法、自诉舒适感增加。
病人生活需要得到满足，恢复到最佳自理能力。
生命体征正常，无伤口渗血、引流管内血性液体逐渐减少，直至停止。
病人无胆瘘发生或胆汁外漏逐渐减少。
病人体液平衡、尿量正常，无脱水征象。
2.2.4护理措施
2.2.4.1密切观察病情变化
监测体温、血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化并记录。
观察尿量，记录24小时出入量。维持体液平衡。
观察伤口有无渗血；腹腔引流管引流液性质及量的变化，如果短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。
观察病人面色、末梢循环情况，有无四肢发凉、出冷汗等休克症状。
观察病人有无发热、腹痛等表现。
2.2.4.2维持腹腔引流管效能妥善固定，防止扭曲、堵塞及脱落，每1～2小时挤压1次，避免逆行感染。
参考文献：
[1]包小平；王勇；；腹腔镜胆囊手术治疗急性胆囊炎的临床探讨[J]；河南外科学杂志；2013年05期
[2]蔡永杰；；腹腔镜胆囊手术所致小胆管损伤的确定性外科治疗临床观察[J]；中国继续医学教育；2015年04期
[3]李翠莲；；对接受腹腔镜胆囊切除手术的患者实施围手术期护理干预的效果分析[J]；当代医药论丛；2014年20期
[4]李婷；；对接受腹腔镜胆囊手术的高龄急性胆囊炎患者实施全面护理干预的效果分析[J]；当代医药论丛；2015年15期
[5]吴荫章；胡星澜；张秉哲；；胆囊炎患者的临床治疗分析[J]；中国医学创新；2012年21期
[6]石雅娟；；胆囊炎患者血清三酰甘油结果变化及其临床分析[J]；当代医学；2012年30期
[7]李新民；；老年急性结石性胆囊炎急诊外科治疗探讨[J]；当代医学；2015年14期
[8]蔡燕珍；；围手术期护理在老年急性结石性胆囊炎患者中的应用[J]；实用中西医结合临床；2015年08期
[9]高建蕾；；老年急性结石性胆囊炎患者围手术期的护理干预[J]；中国实用医药；2014年36期
[10]邓爽；；急性胆囊炎患者的围手术期护理探析[J]；中国卫生标准管理；2015年09期.
[11]张春红；；老年急性结石性胆囊炎患者的围手术期护理观察[J]；中国医药指南；2014年21期
[12]翟艳华；杨芳；舒适护理在急性胆囊炎患者中的应用效果观察[J]；临床合理用药杂志；2013年12期