袁会敏(黑龙江省绥化市第一医院152000)
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0166-02
【摘要】产褥感染是较常见的产褥期疾病，但引起产妇死亡则较罕见。产褥感染发生率的高低主要取决于分娩方式和其是否存在高危因素。阴道分娩产褥感染发生率为1%～3%，而剖宫产产褥感染发生率高达15%～30%。产褥病率定义为产后24小时至产后10天，至少间隔24小时测得体温达到或超过38℃。产褥病率所包含的疾病以产褥感染为主，主要引起产褥病率的疾病包括：子宫内膜炎，泌尿道感染，肺炎、肺不张，伤口感染，脓毒性血检静脉炎和乳腺炎等。产褥感染主要由寄生在生殖道的厌氧菌和需氧菌等菌群所致，其中厌氧菌引起的感染占70%，包括厌氧球菌、类杆菌属；需氧菌属引起的感染占30%，多为肠道杆菌、肠球菌和链球菌等。产褥感染的非产科高危因素包括肥胖、营养不良、免疫低下、贫血及患有慢性疾病和糖尿病等。
【关键词】产褥感染诊断治疗
一、子宫内膜炎
子宫内膜炎是最常见的产褥感染，表现为子宫腔内和宫旁组织的炎症，严重时可引起盆腔脓肿，通常发生在产后2～3天。
1．临床表现和诊断
(1)产后2～3天发热是子宫内膜炎的临床特征表现。体温介于38℃～40℃之间，很少超过40℃。
(2)子宫压痛明显，可以伴有子宫收缩不良。如果病变累及宫旁组织，附件区能触及压痛。形成脓肿可以触及盆腔包块。
(3)如果出现腹膜刺激征、肠鸣音减少或消失提示病情严重，可能形成了盆腔脓肿。
(4)白细胞增至(15～30)×109/L，但正常产褥早期白细胞也可升高，有时与其很难辨别。
(5)B超、CT和MRI等有益于诊断发现盆腔脓肿和包块。
(6)不必常规进行恶露和血细菌培养。通常恶露培养结果为混合性细菌感染。出现脓毒症时要进行血液细菌培养，培养结果多少为厌氧菌阳性。
2．治疗
大多数子宫内膜炎患者需要应用抗生素治疗。抗生素的选择应覆盖需氧和厌氧菌属。
(1)克林霉素和氨基糖苷类抗生素药物合用可以作为第一线用药；单一药物应用要选择第二、三代头孢类药物。
(2)如果子宫内膜炎出现合并症，或单一用药和双药应用48～72小时症状无缓解，可以辅以青霉素类药物覆盖肠球菌类细菌。
(3)抗生素应用的停药标准是体温正常平稳妥24～48小时。
(4)如果三种抗生素联合应用48小时临床症状没有好转，要考虑盆腔脓肿、伤口感染和脓毒性盆腔血栓静脉炎等疾病的存在。
(5)持续性存在的盆腔脓肿可以通过经皮穿刺、子宫直肠窝切开和腹腔镜等进行引流。
二、泌尿道感染
泌尿道感染是产褥期感染的第二大原因。发生率约占产妇中的2%～4%，多发病于产后的第1～2天。剖宫产患者的发病几率要高于阴道分娩者。
1.临床表现和诊断
(1)低位泌尿道感染在一定程度上主要表现为局部症状，如尿频、尿急、尿痛和排尿困难等，但这些表现并不特异，因为产后由于膀胱相对不敏感和分娩刺激等可以发生上述症状。所以，依靠临床表现诊断产褥期泌尿道感染的价值并不大。产褥期低位泌尿道感染的患者也可以出现低热和耻骨上压痛等体征。
(2)肋椎角部压痛经常提示可能有高位泌尿系感染。高位泌尿系感染的全身症状比较突出，表现为高热、乏力、出汗、寒战、恶心和呕吐等。
(3)插管导尿进行中段尿样分析和尿培养可以明确诊断。尿样检查能发现脓细胞，而尿培养不但可以明确诊断，还可以进行细菌学分析。在75%的泌尿系感染的病例中，病原菌是大肠杆菌占75%。
2．治疗
(1)低位泌尿系感染一般不需要住院治疗。高位泌尿系感染，特别是出现全身症状的患者必须入院治疗。
(2)初始治疗最好采用非口服用药途径。可以单剂量抗生素治疗，要依据尿样细菌培养的药敏结果进行抗生素的选择。药物治疗应该持续到热退后24小时，并且继续口服10天抗生素，以防止病情反复和细菌隐匿。如果24～48小时细菌培养结果提示细菌对所用抗生素耐药或症状持续不缓解，要及时更换抗生素。
(3)抗生素治疗的同时还要补充大量的液体。其目的一是补充丢失的液体，二是起着尿道冲洗的作用。另外，可以服用一些止痛药物治疗患者尿道不适症状。
三、呼吸道合并症或感染
产褥期呼吸道合并症或感染主要包括肺不张和肺炎，常发生于产后24小时内，主要与剖宫产和全身麻醉有关。
临床诊断和治疗
(1)轻度肺不张主要的临床表现是迅速出现的低热，而肺部听诊和X线检查常没有异常。
(2)广泛的肺不张临床表现是体温升高，脉搏、呼吸加快。肺部叩诊吸气时可闻及浊音；X线显示片状不透光区。
(3)肺炎多见于肺不张未治愈后。临床表现是高热和明显的全身症状。听诊可闻及实性粗口罗音。临床症状出现一定时间后，X线检查地才能发现模糊的片状影。
(4)鼓励患者进行吸气锻炼和术后早期下床行走可以有效地降低肺不张发生和病情的严重程度。如果患者畏惧疼痛不敢进行呼吸，要给予止痛药治疗。
(5)肺炎患者要根据痰培养的药敏结果选择有效的抗生素。
四、伤口感染
产褥期伤口感染虽然时有发生但已经不很常见，剖宫产患者的伤口感染姓率要明显高于阴道分娩者。由于预防性抗生素的应用，剖宫产伤口感染发生率明显降低，为1%～4%左右，会阴侧切伤口感染发生率则为0.3%。产褥期伤口感染多发生在产后4～5天。
临床表现和诊断
(1)恰当的抗生素治疗后，患者还存在不可解释的弛张热提示产褥期伤口感染的发生。
(2)剖宫产术后4～5天发热并伴有伤口周围的红、肿、热、痛。伤口出现硬结或渗出物明显增多。
(3)如果剖宫产伤口出现窦道，必须扩张伤口，引流出化脓性和血清血液样物质。同时进行伤口处细菌培养。给予必要的广谱抗生素。细致地进行伤口清创非常必要。如果筋膜层裂开，必须在手术室行筋膜修补术。
(4)剖宫产术后伤口感染仔细清创后，用盐水纱条引流。待渗出物和坏死组织减少后，进行伤口延期缝合，缝合间隙插入纱条引流，并在2～3天内逐渐将引流纱条取出。
(5)感染的会阴切口表现为轻触痛和肿胀。缝合的会阴伤口经常胀开，必须拆除缝合线，充分引流以防止感染扩大、促进愈合。坏死组织清除及充分引流后，可以进行延期的伤口缝合。
五、脓毒性盆腔血栓静脉炎
脓毒性盆腔血栓静脉炎是不常见，但可能留有后遗症的盆腔感染。以剖宫产患者为多见，在剖宫产患者中的发生率不达1%。常发生于产后5～6天。
临床表现和诊断
(1)脓毒性盆腔血栓静脉炎的诊断原则是首先排除伤口感染和盆腔脓肿，并经过抗生素治疗后应有原因不明的弛张热，则提示可能患有脓毒性盆腔血栓静脉炎。
(2)患者体温变化起伏于正常至41℃之间，但患者并无明显的诸如子宫压痛和肠功能变化等临床体征。
(3)腹部和盆腔检查无明显阳性结果。偶可在附件区触及虫样血栓形成的静脉。此时CT和MRI可能对诊断有帮助。
(4)首先尽快进行初步对症治疗。利用肝素类延长凝血酶原时间抗凝治疗，同时给予两种以上广谱抗生素联合用药。
(5)适当治疗48～72小时后体温可恢复正常。肝素抗凝治疗要持续10～14天。
参考文献
[1]李增玉.产褥感染11例临床分析.山东医药,2003年27期.
[2]产褥感染的诊断和治疗.《中国实用乡村医生杂志》2003年02期.
[3]过氧化氢甲硝唑冲洗宫腔辅助治疗产褥感染42例疗效观察《江苏大学学报：医学版》2002年04期.