（贵州省黔南州人民医院药剂科贵州都匀558000）
【摘要】目的：了解2016年度门诊患者抗菌药物的使用情况,评价其用药的合理性，为抗菌药物临床合理应用和管理提供参考，提高医院抗菌药物的合理应用水平。方法：随机抽取2016年度每月1天门诊患者处方，对其抗菌药物使用情况进行统计、分析。结果：共抽查11472张处方，其中使用抗菌药物处方2107张，抗菌药物使用比例为18.4%；不合理使用抗菌药物处方103张，占抗菌药物处方总数的4.9%。结论：门诊患者处方抗菌药物使用基本合理，不合理应用主要表现在无指征用药、使用频次、联合用药、选药不合理等方面。因此，还应进一步强化规范使用抗菌药物意识，提高临床医务人员合理应用抗菌药物水平，减少细菌耐药性和不良反应。
【关键词】门诊处方；抗菌药物；不合理应用；分析
【中图分类号】R978.2+4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2017）08-0259-03
InvestigationandAnalysisontheuseofAntibacterialsinOutpatientPrescriptionsinOurHospitalin2016ZhengMinggui,ZhangHongxia,YaoZhongwen.Dept.ofpharmacy,GuizhouQiannanpeople'sHospital,GuizhouDuyun558000，China
【Abstract】ObjectiveTounderstandthe2016annualoutpatientantibioticuse,toevaluatetherationalityofdruguse,toprovidereferencefortheclinicalreasonableapplicationofantibioticsandhospitalmanagement,improvethelevelofrationaluseofantimicrobialdrugs.MethodsTheprescriptionsofoutpatientswererandomlyselectedfor1daysoftheyear2016,andtheuseofantibioticswasstatisticallyanalyzed.ResultsAtotalof11472prescriptionswereselected,includingtheuseofantimicrobialagents,theuseofantimicrobialdrugs,theproportionofantimicrobialdrugswas18.4%;irrationaluseofantimicrobialdrugs,prescription,accountingforabout4.9%ofthetotalnumberofantibacterialdrugsintheprescriptionof103.ConclusionTheuseofantibioticsintheoutpatientprescriptionsisreasonable,andtheirrationaluseofdrugsismainlymanifestedintheaspectssuchasdruguse,frequencyofuse,combineduseofdrugs,unreasonableselectionandsoon.Therefore,weshouldfurtherstrengthentheawarenessoftheuseofantimicrobialdrugs,improvethelevelofrationaluseofantibioticsinclinicalmedicalstaff,reducebacterialresistanceandadversereactions.
【Keywords】Outpatientprescription;Antibacterialdrugs;Irrationalapplication;Analysis
抗菌药物是临床应用最广、品种最多、费用最高的药物之一，对临床控制各种感染具有举足轻重的作用，是临床上不可或缺的重要药物。抗菌药物的临床合理应用有效控制了许多严重感染，保障了疾病的临床治愈。近年来由于临床不合理应用和滥用导致病原菌耐药性增强、药品不良反应增多和医疗资源浪费等问题[1]，给患者带来沉重的经济负担，也给药品的管理、使用造成一定的困难和混乱。因此，合理用药、避免滥用、减少耐药性的产生，是临床医师和临床药师应具有的责任。2011年-2013年全国开展抗菌药物专项整治活动，对医疗机构的抗菌药物滥用出台了严厉的整改措施。2012年卫生部颁布了《抗菌药物临床应用管理办法》[2]（以下简称《管理办法》），进一步加强抗菌药物临床应用的合理性、安全性、有效性的监管，2015年国家卫计委等部门组织专家对《抗菌药物临床应用指导原则》（2004版）进行了修订，形成了《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）[3]（以下简称“43号”），用以指导临床医生合理规范的使用抗菌药物。
1.资料和方法
1.1资料来源
资料来源于2016年1-12月份门诊处方（不含急诊处方），随机抽取每月1天（除节假日）的处方共计11472张。
1.2方法依据
根据《医院处方点评管理规范（试行）》[4]、“43号”、《管理办法》、《临床用药须知》（2010年版）、药品说明书、近年各种疾病治疗指南及循证医药学证据，对其中使用抗菌药物的处方逐张按患者性别、年龄、诊断以及抗菌药物的名称、规格、用法、用量、疗程、配伍、联合用药、不合理用药等项目列表登记,并评价其使用抗菌药物的合理性，利用Excel表格对收集的信息和数据进行统计、分析。
2.结果
抽取的11742张处方中，使用抗菌药物处方共2107张，占处方总数的18.4%；不合理使用抗菌药物处方103张，占抗菌药物处方数的4.9%。
3.分析
3.1基本情况
抗菌药物使用不合理问题主要表现在无指征用药、选药不当、给药频次、重复用药、溶媒不当、药理拮抗及毒性相加等方面。不合理使用抗菌药物处方分类统计情况详见表l。门诊患者使用抗菌药物主要以口服为主，其次是静脉滴注及肌肉注射。其中口服给药处方2016张，占95.7%；静脉滴注给药处方41张，占1.9%；肌肉注射给药处方50张，占2.4%。单一使用抗菌药物处方2054张，占97.5%；二联使用抗菌药物处方42张，占2.0%；三联使用抗菌药物处方5张，占0.24%；无四联及以上使用抗菌药物处方。β-内酰胺类与β-内酰胺酶抑制剂组成的复方制剂阿莫西林克拉维酸钾胶囊在使用抗菌药物处方中出现频度最高，其次为头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类、抗真菌药及氨基糠苷类，这七大类共有25个不同规格的品种，其使用排名前10位的抗菌药物见表2。
3.2抗菌药物不合理应用情况
3.2.1选药不当或无指征用药：如临床诊断急性细菌性扁桃体炎，使用注射用头孢哌酮舒巴坦钠静滴，扁桃体炎的病原菌主要为A组β-溶血性链球菌，病原治疗青霉素为首选，青霉素过敏者可口服大环内酯类抗菌药物，其他可选用第1、2代头孢菌素，第3代头孢菌素起点过高。临床诊断为包皮过长术后，使用注射用头孢曲松钠1g×5瓶，Sig1g外用qd，“43”号规定应避免将主要供全身应用的品种作局部用药，局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。16岁泌尿系感染患者使用左氧氟沙星注射液，左氧氟沙星可致关节软骨病变的发生，说明书规定18岁以下未成年人禁用。本次调查急性上呼吸道感染使用抗菌药物有35例，急性上呼吸道感染90%以上由病毒引起[5]，只需用抗病毒的药物治疗，如板蓝根、盐酸吗啉胍、利巴韦林等，只有细菌感染或在病毒感染的基础上继发细菌感染如发热、白细胞总数升高、中性粒细胞百分比升高、咯黄痰、咽部脓苔等细菌感染证据，方可使用抗菌药物抗感染治疗。临床诊断为“发热查因”、“腹痛查因”，缺乏感染的相关诊断和使用抗菌药物的依据；对发热病人和腹痛病人，在未明确诊断之前不应轻易以“经验”、“预防”为由使用抗菌药物。腰椎间盘突出、颈椎骨质增生、皮肤瘙痒等疾病非细菌感染因素引起，属于无炎症疾病，无需使用抗菌药物；临床诊断为子宫肌瘤、糖尿病、月经不调、冠心病等均无使用抗菌药物指征。
3.2.2用法用量不合理：本次调查有10例使用抗菌药物给药频次不合理，主要是青霉素类、头孢菌素类、林可酰胺类，门诊应用抗菌药物静脉滴注的患者都是每日一次给药。对于时间依赖性抗菌药物如青霉素类、头孢菌素类，杀菌效果主要取决于其血药浓度超过最小抑菌浓度的时间。血药浓度达不到MIC值或者超过MIC的时间未延长,不但起不到抗感染作用,还容易造成细菌的耐药，因此需要一日多次给药[6]。又如成人口服阿莫西林克拉维酸钾胶囊,1粒qd，成人每日1粒给药剂量明显不足，不能达到有效治疗目的，反而容易产生耐药菌株，使感染更难控制，正确用法应该是每次1～2粒，q8h。头孢克洛缓释胶囊能在12小时内平稳释药，血药浓度保持恒定，常规用法用量为成人0.375g，bid，每日3次给药无必要。罗红霉素胶囊口服单剂量通常成人每次150mg，bid，该药在体内2小时血浆浓度达峰值，半衰期8.4～15.5小时，主要经粪便和尿以原形药物排出，处方用量口服一次300mg，bid，存在用量不合理。
3.2.3溶媒选择不当：本次调查发现有3例溶媒选择不当，如注射用青霉素钠+10％葡萄糖注射液：青霉素类药物的水溶液在pH值6～7时最稳定，偏酸或偏碱均易水解，10%葡萄糖注射液pH值为3.2～5.5，且葡萄糖具有还原性，能促进青霉素类药物水解，使其效价降低，宜用0.9%氯化钠注射液作溶媒，在30～60min内滴注完毕。注射用乳糖酸阿奇霉素+10％葡萄糖注射液：阿奇霉素的最佳溶媒pH为4.5～6.5[7]，如选用10％葡萄糖注射液作溶媒，可能会析出沉淀。氟罗沙星注射液+0.9%氯化钠注射液：氟罗沙星不宜用含卤离子化合物作溶媒，易产生沉淀。
3.3抗菌药物不合理联用情况
3.3.1重复使用同类药物：同类抗菌药物联合应用，不但增加患者的经济负担，而且增加不良反应的产生，如罗红霉素+阿奇霉素：二者均为新大环内酯类抗生素，抗菌谱和抗菌活性基本相似，对多数革兰氏阳性茵属、衣原体属、支原体属、厌氧菌等具有良好抗菌作用[8]，本类药物无相互联合使用指征。阿莫西林+氨苄西林：阿莫西林、氨苄西林同属于广谱青霉素类，其抗菌谱相同，没有联用的必要。克林霉素与甲硝唑联用：克林霉素与甲硝唑均对厌氧杆菌引起的感染有效，不必同时应用。
3.3.2药理性拮抗：如阿莫西林克拉维酸钾胶囊+双歧杆菌四联活菌片，两药同时服用，双歧杆菌四联活菌片的活性菌易被抗菌药阿莫西林杀死而失效,需使用时应错开2h服用。克林霉素+罗红霉素：两者作用机制基本相同，合用时竞争核糖体上的结合靶位而产生拮抗，降低疗效。诺氟沙星胶囊+蒙脱石散：两药同服，诺氟沙星可被蒙脱石散吸附随粪便排出体外，且蒙脱石散在胃肠道覆盖胃肠道黏膜，形成保护膜，使诺氟沙星不能发挥作用，使用时应先服用抗菌药2～3h后再服用蒙脱石散。头孢夫辛酯片+罗红霉素胶囊，头孢夫辛酯为β-内酰胺类抗菌药物，可抑制细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，是速效杀菌剂；罗红霉素为大环内酯类抗菌药物，可抑制蛋白质合成而产生抑菌作用，是速效抑菌剂，二者联用，可产生药理性拮抗，而使头孢夫辛酯的杀菌作用降低[9]。
3.3.3毒性相加：如阿米卡星与林可霉素合用，阿米卡星与林可霉素两者对神经肌肉接头均有阻断作用，联合使用对神经肌肉传导抑制加强，临床和实验均证明其为呼吸衰竭死亡的直接原因。左氧氟沙星+阿米卡星合用，因两药的毒副作用都有肝、肾毒性，可致肾功能障碍，二者合用会加重肾脏的损害。如庆大霉素和依替米星联用，二者同为氨基糖苷类抗菌素，不良反应相似，都有耳毒性和肾毒性，合用可使耳肾毒性增加[10]。
3.4.4与其他药物的相互作用如注射用头孢曲松钠+葡萄糖酸钙注射液，因为头孢曲松钠为阴离子，极易与阳离子钙形成不溶性沉淀，两药不能同时使用。
4.结论
调查门诊处方抗菌药物使用情况，对于促进门诊处方合理使用抗菌药物具有十分重要的意义，此次回顾性调查分析旨在发现和解决门诊处方存在的问题，进一步提高我院抗菌药物合理应用水平。通过调查分析，我院门诊处方抗菌药物使用基本合理，从2012年至今，经过这几年的专项整治活动，整体有了很大的改变，但也还存在一些明显不足，抗菌药物管理还存在薄弱环节，不合理应用现象还在一定程度上存在。
我院应加强抗菌药物知识宣传培训，让临床医师不断更新抗菌药物知识，严格按照《管理办法》合理选择使用抗菌药物，严格遵守安全、有效、经济地使用抗药物原则。药剂科定期开展门诊处方抗菌药物专项点评工作，药房药师加强处方审核力度，发现问题及时与医师沟通，制定干预流程，让每一个医师都充分意识到合理用药的重要性，促使我院门诊处方使用抗菌药物更加规范、合理。
【参考文献】
[1]张玉潜.2010-2012年兖矿集团总医院抗菌药物应用分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(6)：514-518.
[2]卫生部，抗菌药物临床应用管理办法[S]，2012：8.
[3]国家卫生计生委，等.抗菌药物临床应用指导原则[2015年版]．抗菌药物预防性应用的基本原则，2015：8．
[4]卫生部.卫生部关于印发《医院处方点评管理规范（试行）》的通知[S].卫医管发[2010]28号，2010，02(10).
[5]杨理会，韦又嘉.我院门诊不合理使用抗菌药物处方分析[J].临床合理用药，2009，2(6)：80-81.
[6]倪惠珍，徐萌.门诊处方抗菌药物的合理使用[J].中国现代药物应用，2009，17(3)：177-179.
[7]健伟，牛诚，万杰．抗感染药物溶媒的合理选择[J].中国药物使用与监测，2006，3(5)：36．
[8]国家药典委员会．中国药典[S]．2010年版．二部：535．
[9]李凤云，马超，张树荣.我院门诊抗菌药物应用合理性分析[J].中国医院用药评价与分析，2013，13(7)：602-604.
[10]何思陆.2009年我院抗生素应用不合理处方分析[J].中国现代医生，2010，48(23)：105-106.
作者简介：郑明贵，男，主管药师。研究方向：医院药学