绥化市第一医院152000
摘要：目的研究分析微通道和小通道经皮肾镜取石术（PCNL）治疗复杂肾结石的疗效及安全性。方法此次研究的对象是选择复杂肾结石患者112例，将其临床资料进行回顾性分析，并根据随机数字表将患者分为微通道（F14～F16）组和小通道（F18～F20）组，每组56例。微通道组采用微通道PCNL治疗，小通道组采用小通道PCNL治疗，比较两组临床疗效。结果小通道组手术时间、术后感染率明显低于微通道组，一期结石清除率明显高于微通道组（P<0.05）。结论经小通道PCNL治疗复杂肾结石能明显缩短手术时间，提高结石清除率，且不增加手术风险，值得临床推广应用。
关键词：经皮肾镜取石术；微通道；小通道；复杂肾结石
[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheefficacyandsafetyofminichannelandsmallchannelpercutaneousnephrolithotomy（PCNL）inthetreatmentofcomplexrenalcalculi.
Theobjectofthisresearchmethodistoselectthepatientswithcomplexrenalcalculiin112cases，theretrospectiveanalysisoftheclinicaldata，andaccordingtotherandomnumbertable，thepatientswerepidedintomicrochannel（F14~F16）groupandsmallchannel（F18~F20）group，56casesineachgroup.ThemicrochannelgroupwastreatedwithmicrochannelPCNL，andthesmallchannelgroupwastreatedwithsmallchannelPCNL，andtheclinicalefficacyofthetwogroupswascompared.
Resultstheoperationtimeandpostoperativeinfectionrateofthesmallchannelgroupweresignificantlylowerthanthoseofthemicrochannelgroup，andtherateofone-stagestoneclearancewassignificantlyhigherthanthatofthemicrochannelgroup（P<0.05）.
ConclusionthetreatmentofcomplexrenalcalculiwithsmallchannelPCNLcanobviouslyshortentheoperationtimeandimprovethestoneclearancerate，andnotincreasetheriskofoperation，soitisworthyofclinicalapplication.
Keywordspercutaneousnephrolithotomy；microchannel；smallchannel；complexrenalcalculi；
復杂肾结石包括鹿角形肾结石、孤立肾结石、多发性肾结石伴有肾盏颈狭窄和肾盏扩张，及并发肾脏解剖异常的结石，目前其临床治疗颇为棘手。随着微创技术更新完善，经皮肾镜碎石取石术（PCNL）已成为目前肾结石最常用的外科治疗手段，尤其是直径大于2cm肾结石的首选。许多研究表明微通道（F14～F16）、小通道（F18～F20）PCNL治疗肾结石均能获得良好的效果[1～2]，但有关两种通道PCNL治疗复杂肾结石间的疗效及安全性的对比研究较为少见，为此笔者在2014年5月至2016年4月期间收集复杂肾结石患者112例，按随机对照方法分别采用微通道与小通道PCNL治疗，比较两种疗法的疗效及安全性，为复杂肾结石的治疗提供临床依据。
1对象与方法
1.1研究对象
本组112例复杂肾结石患者，术前均经超声、KUB、IVP、逆行肾盂输尿管造影等确诊。112例患者中，男68例，女44例；年龄20～89岁，平均（46.7±3.9）岁；结石大小1.2cm×1.9cm～6.0cm×4.2cm，平均（3.5±1.7）cm。根据随机数字表将患者分为微通道组和小通道组，每组56例。微通道组男32例，女24例；年龄20～89岁，平均（45.9±4.1）岁；结石大小为（3.4±1.8）cm；鹿角形17例，多发性肾结石21例，孤立肾结石9例，铸型结石9例。小通道组男36例，女20例；年龄20～88岁，平均（47.0±3.8）岁；结石大小为（3.6±1.6）cm；鹿角形19例，多发性肾结石22例，孤立肾结石7例，铸型结石8例。两组的性别、年龄、结石大小、结石类型比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
1.2.1术前准备
术前完善各项检查，排除手术禁忌证，合并高血压、糖尿病等基础疾病患者给予内科治疗，待血糖、血压等体征稳定后再进行手术；术前伴有尿路感染患者给予抗生素治疗，待感染控制后再行手术。
1.2.2手术方法
一期经皮肾穿刺碎石取石术采用静吸复合全身麻醉，麻醉成功后，患者取截石位，逆行置入输尿管导管作人工肾积水，体位转为俯卧位，取一小枕头垫于腹部。通过输尿管导管注入造影剂，以清晰观察肾集合系统。穿刺点为12肋下腋后线和肩胛下角线范围内，在C臂X线下，以18G肾穿刺针与水平面呈30°～60°，垂直于纵轴，刺入肾后组中盏，并将预备好的生理盐水通过输尿管导管注入，穿刺成功后置入合适内径的斑马导丝，以筋膜扩张器扩张至F14～F16（微通道组）或F18～F20（小通道组），置入Peelaway鞘，即建立一条经皮肾通道。根据结石情况，另外建立1个相同大小的通道，采用双通道取石。经通道将输尿管硬镜置入肾集合系统，置入200μm钬激光光纤导丝，连接钬激光碎石机，将激光光纤头抵住结石，以连续脉冲方式粉碎结石，较大结石用钳夹取出，较小结石用灌注泵高压脉冲水流冲出碎石。术后常规留置F5双J管，术毕。
二期取石：术后1周复查B超，观察是否存在残留结石。残留结石较大（≥5mm）、较多者，需行二期取石，术后根据取石情况确定是否需要留置肾造瘘管；而残余结石直径<5mm，并无梗阻及临床症状者，可行排石或ESWL等治疗将结石排出，无须行二期取石。
1.3观察指标
记录两组的手术时间、一期结石清除率、术后血红蛋白降低程度及术后并发症（感染、胸膜损伤、术后迟发性出血等）发生情况。
1.4统计学方法
采用SPSS21.0进行数据处理，计数数据用率表示，采用χ2检验，计量资料用（〖AKx-D〗±s）表示，组间比较用t检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。
2结果
小通道组手术时间、术后感染率明显低于微通道组（P<0.05），小通道组一期结石清除率明显高于微通道组；两组术后血红蛋白降低程度、胸膜损伤、术后迟发性出血情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。
3讨论
肾结石尤其是复杂肾结石的治疗一直以来是泌尿外科的一个难题，开放手术存在较高的结石残留率，且手术创伤大[3]。PCNL是目前肾结石治疗的首选，但传统的PCNL术对肾脏损伤大、出血多，严重者可能需行肾切除等。近年来，随着微创外科的发展与完善，微通道PCNL技术开始应用于肾结石的治疗，因有效减少了出血及肾实质损伤，取得良好的效果，受到临床泌尿外科医生的重视。
近几年，我科应用微创PCNL治疗肾结石取得较满意的效果，但在临床实践中发现，与大通道PCNL相比，微通道PCNL虽然明显降低了创伤，减少了术后出血和严重术后并发症的发生风险，但其取石碎石速度慢，用于复杂肾结石，其清除率较低，为此本研究将经皮肾通道扩张到F18～F20进行肾结石的治疗，以克服微通道PCNL的不足，结果显示小通道组的手术时间较微通道组明显缩短，一期结石清除率明显提高，小通道PCNL治疗复杂肾结石的碎石效果明显优于微通道PCNL，其原因可能為：①微通道PCNL的内径较小，因Peelaway鞘为塑料薄鞘且柔软，一般需将结石击碎至直径<0.3mm；小通道PCNL内径较大，可直接将较大的肾结石冲出，明显加快了取石的速度。②PCNL术结石的取出是由钬激光结石击碎后，再以取石钳和利用灌注泵冲洗将结石从皮肾通道内冲出[4]。较大的通道，操作时因镜体和Peelaway鞘间存在较大间隙，使流出的水流速增加，增加术野的清晰度，利于镜体的移动和角度的调整，从而能更好地处理肾盏结石，提高结石清除率[5]。
出血是PCNL术最常见的并发症。肾实质、肾内血管和肋间血管受损；穿刺不当而损伤对侧肾实质，甚至可能损伤肾蒂血管；输尿管镜反复操作、碎石和钳夹取石操作引起肾盂黏膜损伤、长期感染、黏膜充血水肿及动静脉瘘和动脉瘤形成等均是造成PCNL术中术后出血的因素[6]。本研究结果显示，微通道和小通道PCNL治疗的患者术后血红蛋白下降程度无明显差异，两组均无因大出血而进行肾切除的病例，说明两种通道PCNL术引起的出血量相当，略微增加通道的内径并不会增加出血量。
发热也是PCNL术后常见的并发症，其原因多为细菌感染所致[7]。肾结石尤其是复杂肾结石多伴有肾盂、肾盏内感染；PCNL手术需持续进行高压灌洗来维持视野的清晰度，而高压灌洗可能会导致细菌入血循环；碎石时，结石碎屑、钬激光碎石造成的肾盂、肾盏黏膜机械性损伤，细菌可经损伤黏膜直接进入血循环。因此，微通道PCNL术中，因镜体与Peelaway鞘间间隙小，灌洗液排出不畅，易致肾盂内压明显增高，加之手术时间较长，从而增加了术后感染的风险。本研究中微通道组术后感染率较高证实了这一点。PCNL的其他并发症还有迟发性出血及穿刺引起的胸膜损伤等，但本研究两组这两项并发症发生率比较无统计学意义。这些结果表明小通道PCNL在提高了复杂肾结石清除率的同时并不会增加手术风险。
总之，尽可能减少对器官组织的损伤是微创的目标，但过于强调通道的微创性，却增加了手术时间，致使肾盂内灌洗压过高，降低结石的清除率，反而会加剧患肾的损伤。因此通道并非越小越好，而应权衡其利弊，选择合适的通道行PCNL术。本研究结果表明，经小通道PCNL治疗复杂肾结石能明显缩短手术时间，提高结石清除率，且不增加手术风险，值得临床推广应用。
参考文献：
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