上海市宝山区仁和医院200431
摘要：目的：探讨脑卒中吞咽障碍患者误吸原因与预防方法。方法：选取我院神经内科2016年1月-2018年8月收治的100例脑卒中吞咽障碍患者，探讨误吸产生的原因，并早期采取预防措施及加强功能锻炼。结果：100例患者中，86例经积极救治，病情稳定出院，其中14例恢复自主进食，20例带鼻胃管继续鼻饲；14例死亡。结论：脑卒中吞咽障碍患者早期明确误吸产生的原因并积极预防，可影响患者的预后。
关键词：脑卒中；吞咽障碍；误吸
世界卫生组织调查结果显示，中国脑卒中发病率排名世界第1。脑卒中具有高发病率、高致残率、高复发率、高死亡率及高经济费用的特点，给社会、患者及家庭带来沉重的负担和痛苦[1]。国外研究[2]证实，28％～67％的脑卒中的患者会发生吞咽障碍，吞咽障碍不仅影响患者治疗过程中的营养摄取，还会导致患者发生误吸状况，进而产生吸入性肺炎、窒息等严重并发症，直接危害到患者的生命安全[3]。因此，本文对脑卒中吞咽障碍患者误吸原因与预防方法进行了深入探讨，具体报道如下。
1.临床资料
选取我院神经内科2016年1月-2018年8月收治的100例脑卒中吞咽障碍患者，其中男60例，女40例，年龄范围为68-86岁，平均年龄（79.0±5.0）岁。所有患者均符合脑卒中临床诊断标准，并排除合并其它重大疾病。
2.结果
100例患者中，86例经积极救治，病情稳定出院，其中14例恢复自主进食，20例带鼻胃管继续鼻饲；14例死亡。
3.讨论
3．1误吸原因
误吸指的是进食中应当至口咽部的食物或者反流的胃内容物未及时咽下或者吐出，并进入患者的气管内部吸入了肺部，是临床上一类严重的并发症，将会引发吸入性肺炎，导致患者出现急性呼吸窘迫综合征，严重威胁了患者的生命健康[4-5]。导致延长了患者的住院时间，减慢了身体恢复的速度，甚至会出现呼吸障碍、死亡等情况[6]。有关研究指出[7-8]，误吸后的死亡率可达到50%左右。
3.1.1鼻饲导管的留置长期鼻饲患者的咽部会受到留置胃管的慢性刺激，咽部环状括约肌会存在不同程度的损伤和功能障碍，可能发生隐性误吸。有研究显示，老年患者长期鼻饲吸人性肺炎发生率为5%～12.5%，返流和误吸的发生率高达83.93%[9]。
3.1.2体位患者体位是预防反流、误吸的关键。如给予持续平卧位或后仰卧位，食管、胃在同一水平线上，不能吞咽唾液，不利于食管对反流物的清洁，增加胃－食管反流的发生。几项针对鼻饲患者的研究显示，进食体位亦尤为重要[10-12]。
3.1.3气管切开气管切开可以保障患者气道通气的畅通性，但是其将限制患者喉部的上抬运动，以致于患者在进行吞咽动作时，声门无法闭锁，导致患者出现误吸现象。有研究显示［13］，机械通气期间发生误吸的风险高达11.4%。
3.1.4意识水平意识障碍患者之所以更容易发生误吸多由于中枢性原因，如急性脑外伤、脑出血或脑缺血导致迷走神经、前庭神经或脑干呕吐中枢激惹、损伤而引起急性中枢性呕吐；意识障碍的患者脑干网状结构功能障碍导致吞咽、呛咳功能减弱或消失。
3.2误吸预防措施
3.2.1鼻饲导管的留置由于胃管的置入，改变了患者原有鼻咽部及消化道生理环境。首先，异物刺激使口咽部及呼吸道分泌物增加，不适感增加，易引起恶心、呕吐而发生反流；其次，胃管的置入使贲门括约肌有不同程度的关闭不全，使胃内容物反流至口咽部而发生误吸。胃管的粗细直接影响贲门括约肌的关闭程度，胃管管径越粗，对咽部的刺激和食管下段括约肌的开放作用越大，胃内残留物发生反流而导致误吸的概率越大。有学者对17例危重患者进行2.88mm小管径胃管和6.00mm大管径胃管的对比研究，发现前者反流误吸的发生率明显低于后者［14］。胡延秋等［15］研究指出应根据胃管的材质、特点、用途、需要留置的时间、效价比等选择合适的胃管，建议使用管径小且柔软的胃管，成人可选择14号胃管，优先选择螺旋型鼻胃管，对于长期鼻饲患者应使用聚氨酯或者硅胶胃管。胃管的置入长度也是导致患者出现反流误吸的一个重要因素，有研究发现，胃管置入长度越短，越易发生反流而导致误吸的发生，按传统方法将胃管置入45~55cm时，部分患者鼻饲后会出现食物反流，而当置入长度大于55cm时，可使胃管前端的3个侧孔全部进入胃内甚至到达幽门部，很容易抽取胃内容物判断胃管位置，且鼻饲后的食物不易反流［16］。
3.2.2体位要求患者在家人协助下能坐起，在进食时取坐位，颈部稍向前屈，这种体位可很好地诱发吞咽反射，有利于食物在重力作用下顺势进入胃中，明显减少食物反流及误吸的发生；无法坐起者，进食时摇起病床使患者取半卧位，保持躯干上抬45°，头部取偏向健侧斜体位［17］。进食后30min内尽量避免翻身、吸痰，防止食物返流［18］。
3.2.3气管切开气管切开患者误吸的发生与病人神经功能抑制导致腹内压力增高，腹腔器官功能下降及患者体位受限有关。气管切开期间患者取半卧位，将床头抬高45°，持续2h后改为30°侧卧位，不同角度交替进行，避免患者发生误吸［19］。
3.2.4意识水平反流、误吸是昏迷患者鼻饲过程中较严重的并发症。据报道，昏迷患者鼻饲反流、误吸发生率为10%～77%，轻则导致呼吸功能障碍，重则窒息。昏迷患者意识障碍时间长，不能自行进食，存在不同程度的吞咽困难及咳嗽反射减弱，机体呈高代谢、高分解状态，常处于负氮平衡，死亡率和致残率高。故昏迷患者胃肠内营养的优越性日渐受到重视。临床常采用鼻饲流质饮食，以保证营养的摄入，促进病人康复。
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