云南经济管理学院云南省昆明市650304
摘要：教学模式是为了更好地提高教学质量和学生临床技能的一种模式，医学的每门课程中均有自己的教学模式。《诊断学》课程是基础医学到临床医学的桥梁课程，是学好各临床专业的基础课程。《诊断学》中的体格检查实训操作技能是获得临床基本技能的重要途径。如何使《诊断学》中的体格检查实训教学模式达到优质的效果是院校教师面临的重要问题。由于院校学生学习能力层次不齐，所以对教学质量也带来了一定难度。而采取针对性的教学模式改革对提高教学质量和学生体格检查实训技能有积极作用。
关键词：诊断学；体格检查；教学对策
1.《诊断学》课程教学传统模式及其缺点
《诊断学》课程传统教学模式主要以“示范－模仿”方式为主，即教师在课堂上根据教学计划对教学内容进行详细理论讲解，并进行临床技能操作演示，然后要求学生相互练习，边练习边指导，最后让学生自行练习，使查体实训技能更加熟练。该教学模式是院校课堂教学最为主要，也最为普通的教学方式，在学生的临床体格检查技能教学方面发挥了重要作用。近年来，随着院校对教学质量的提高和尽可能培养一大批优秀的医学生，传统的教学模式已经逐渐突显一些缺点和弊端，不能完全适应新的教学模式，相应的对教学质量也有了一定的影响。传统教学模式主要表现在：（1）课堂教学枯燥：教师在课堂教学时全是理论教学，内容枯燥乏味，学生兴趣较低，学习的主动性也就随之下降；再加上学生在课前缺乏预习，课堂上也就缺乏和教师的互动气氛，进而影响教师的上课情绪和自信心；（2）教－学分开：传统教学是教师先进行教学计划内容的学习，然后在教学实践课堂中对所学的理论进行实践。由于传统教学方式枯燥，学生对教学的理论不能熟练掌握，在实训教学中无法将理论与实践相结合，最终导致学生被动学习、机械记忆、缺乏热情，最终无法完成教学目标；（3）课后缺乏训练：由于学生对体格检查的理论不能熟练掌握，再加上教学实践课堂不能熟练进行技能实践，这两方面的原因导致学生对体格诊断缺乏学习的兴趣，课后基本不再实践训练或很少去训练，导致学生临床技能水平下降。所以针对传统教学模式存在的问题进行改革对新形势下教学质量和院校学生体格检查能力的提高具有非常重要的作用。
2.诊断学体格检查教学问题分析
2.1重视程度不够
由于目前医疗工作节奏快，医患矛盾较为突出，实验、影像等辅助检查日趋发展，导致体格检查在实际临床中愈发不受重视，不仅学生经常在教学中向老师提出这样的问题，就连教师自身也对体格检查重视程度不够，在教学中经常有意无意流露出“体格检查无用论”。导致学生在体格检查实验课中学习兴趣不高、注意力涣散，上课缺乏甚至躲避和教师互动等问题，而这些问题在体格检查教学具有普遍性。
2.2操作技能下降
当前很多中医学生对体格检查重点和难点掌握欠佳，操作基本功不够扎实，在医院见习和实习中暴露出操作不规范、手法错误或者有些同学只会大致叙述不知如何动手的现象。
2.3体征分析能力下降
体格检查教学存在的另一个严重问题就是不能将体检获得的体征与患者很好的联系，也就是不能结合病人临床情况分析异常征象。比如在患者双肺部闻及干罗音，有些学生不知如何分析其临床意义。对异常征象的意义分析是西医诊断学教学的核心内容，也是未来临床工作中诊断思维的重要环节。
3.针对教学中的问题提出的对策
3.1改变实验课的考核方式
目前大多数中医院校西医诊断学只有一次期末考试（即学期末的卷面考试），实验课只是作为整个诊断学课程的一部分来对待（且在最终的总评中所占权重较低），即使体格检查等操作能力欠佳的学生，只要最终的期末试卷考好了，最后仍然可以获得较好的总评成绩。因此很多中医院校的学生并未对体格检查引起足够的重视，往往在实验课中以“差不多”为标准，严重影响了体格检查技能操作水平的提升。为了改变这一现状，树立诊断学理论与技能实践并重的指导思想，在牢固掌握理论知识的基础上，突出实践能力的培养。让同学们对诊断学实验课尤其体格检查有进一步的重视，进行了诊断学考核方式的改变，即理论课和实验课单独核算成绩，实验课也需要有其独立的平时成绩和期末考核，这样大大提高了实验课在整个课程体系中的重要性，督促学生拿出更多的精力、时间来练习各项诊断学操作，提高技能水平。
3.2开展学生和学生互动的训练
全身体格检查内容繁多，要求学生在短期内（1～2个月内）全面、系统地掌握全身体格检查的内容和手法，对学生要求高，必须勤练习、多实践。但是，SP的评估和指导以及教师的不定期检测都是有限的，每位学生得到的练习机会并不多。因此建议开展学生和学生互动的训练，具体为：①学生和学生一对一的互动训练，可以增加每位学生练习的机会；②学生在角色互换的同时，可以对充当医师的学生完成体格检查内容和手法的情况进行评估，强化对体格检查内容的记忆，体会同伴体格检查技巧上的不足，有利于双方的改进，并在充当患者角色时体会患者的疾苦、培养爱伤观念；③考虑安排优秀学生和普通学生的互动学习，促进全组学生的共同提高；④互动训练经济简便，不需要特殊的场所和配置，学生甚至可以在寝室内相互练习，学习不受场地、学时数的限制，还可以运用网络技术互评。教师在体格检查上课前，根据对学生前期学习的掌握情况，预先把学生分为两人一组，熟悉预先设计的全身体格检查预估表。在教师演示结束后，学生即可开始练习并相互评估，同时教师巡回了解技能的掌握情况。练习结束后，教师可以通过回收评估表，清楚了解学生的学习情况，及时发现重点和难点，进行针对性教学。虽然学生未经过专门的标准化培训，但对于体格检查内容、顺序和技巧的练习，在老师巡回检查的帮助下，在诊断学学习阶段是可以取得满意效果的。
3.3进行有针对性的全身体格检查练习
我们对器官系统评价的评分显示，学生对一般情况和生命体征、上肢、乳房、前胸和肺部的技巧掌握情况较好，评分为4.0～4.5分。14项体格检查内容掌握情况最差，存在严重遗漏和（或）不能掌握检查手法。教师应该有针对性地强调这些检查，不要遗漏以下检查，如近视力检查、睁眼及闭眼情况下的指鼻试验、钟型听诊器在心脏听诊的应用，对于某些体格检查中难点，如甲状腺触诊、叩诊肺下界移动范围、叩诊心脏相对浊音界、肝颈静脉回流征、Murphy征、触诊双侧足背动脉、膝腱反射、髌阵挛，在教师的教学过程中和SP的点评中需要重点强化、练习和规范。我们的研究与前期研究有一定的差距，可能和面对的学生人群不同有一定的关系，因而教学前需要了解学生的背景及基础知识掌握情况，才能做到有的放矢、因人指教。
结束语
《诊断学》课程中体格检查的实训技能是院校的学生必须掌握的一种技能。良好的教学方法，不但扩充了学生医学知识面，提高学生动手能力，规范体格检查实训技能，提高学生综合素质，而且也提高了教师的教学质量，这对院校的教学改革模式具有重要意义。
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