朱改新（河南省西华县人民医院466600）
【摘要】目的：分析前置胎盘患者再次剖宫产术中发生产后出血的临床诊治情况，探讨针对前置胎盘患者进行再次剖宫产术的更好的手术方法。方法：针对从2001年12月至2012年6月在我院妇产科进行再次剖宫产术的30例前置胎盘并且发生产后出血的患者的临床资料进行回顾性分析。分别比较前置胎盘患者的产后出血量、胎盘前置的不同类型以及胎盘的粘连植入情况，记录患者的手术治疗方法。结果：在30例前置胎盘患者中，中央型前置胎盘21例，边缘型前置胎盘6例，部分型前置胎盘3例。中央型前置胎盘患者产后出血量明显多于边缘型与部分型前置胎盘患者（P<0.05）。胎盘发生粘连和（或）植入的患者有19例，且产后出血量明显多于未发生粘连或植入者（P<0.05）。出血后行宫缩剂，按摩子宫及缝扎止血，结扎子宫动脉及髂内动脉，填塞宫纱，子宫切除术。结论：进行再次剖宫产术的前置胎盘患者极易发生产后出血，且中央型前置胎盘患者以及并发胎盘粘连或植入者，出血量明显更多，临床上应给予高度重视。
【关键词】前置胎盘再次剖宫产产后出血临床诊治分析
【中图分类号】R714.46+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）25-0163-02
近年来，随着对医疗效率的追求以及生殖技术的的进步，剖宫产以及再次剖宫产的日益多见，但与此同时，一些少见并发症的发生率也在不断上升。本研究针对从2001年12月至2012年6月在我院妇产科进行再次剖宫产术的30例前置胎盘并且发生产后出血的患者的临床资料进行回顾性分析，从而为前置胎盘患者再次剖宫产术提供临床参考与指导。现汇报如下。
1.资料与方法
1.1临床资料：研究对象为2001年12月至2012年6月在我院妇产科进行再次剖宫产术的30例前置胎盘并且发生产后出血的患者，共30例。患者年龄25～42岁，平均（32.6±4.6）岁，其中>35岁的高龄产妇占45.9%；怀孕次数2～5次，既往人流史0～4次，进行过1次剖宫产者26例，其余4例均进行过两次剖宫产。
1.2术前情况：30例患者中，产前经腹部超声检查，提示前置胎盘者有28例，符合率达93.33%，其中孕晚期发生无痛性阴道出血者24例。
1.3诊断标准
1.3.1前置胎盘：孕28周后胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,其位置低于胎先露部。若胎盘完全覆盖宫颈内口者为中央型前置胎盘；胎盘胎盘边缘达到宫颈内口处且未覆盖宫颈内扣者为边缘型前置胎盘；胎盘边缘覆盖部分宫颈内口者为部分型前置胎盘。
1.3.2胎盘粘连与植入：分娩胎儿后，胎盘仍与子宫壁粘连牢固，胎盘难以剥离或剥离不全，甚至胎盘伸入子宫肌层，需行子宫切除。
1.3.3产后出血：分娩胎儿后，24h内出血量不少于1000ml。
1.4临床方法：对30例患者行剖宫产手术，手术切口尽量沿用原切口，切应避开胎盘，靠近胎盘边缘。发生出血后，尽快剥离胎盘，寻找出血原因，迅速止血，包括按摩子宫，肌层注射缩宫素、麦角新碱、前列腺素类药物，宫腔填塞。保守治疗效果不佳后，进行手术治疗：用可吸收线结扎子宫动脉下行支及髂内动脉，填塞宫纱，B-lynch子宫背带式缝合及子宫次全切除术。
1.5统计方法：将研究中所得到的所有数据采用SPSS13.0统计软件进行统计。计量数据采用学χ2检验。取P=0.05为检验标准，P<0.05表明差异具有统计学意义。
2.结果
2.1前置胎盘类型及浸润情况：在30例前置胎盘患者中，中央型前置胎盘21例，占70.00%；边缘型前置胎盘6例，占20.00%；部分型前置胎盘3例，10.00%。胎盘发生粘连和（或）植入的患者有19例，占63.33%。
2.2前置胎盘类型与产后出血量的关系：中央型前置胎盘患者产后出血量明显多于边缘型与部分型前置胎盘患者（P<0.05），产后出血量>1500ml者占47.62。详见表1。
表1前置胎盘类型与产后出血量的比较[n/(%)]
前置胎盘类型n出血量（ml）
500～10001000～1500>1500
中央型213（14.29）8（38.10）10（47.62）
边缘型63(50.00）2(33.33)1(16.67)
部分型32(66.67)1(33.33)0
2.3胎盘发生粘连或植入与产后出血量的关系：在19例胎盘粘连和（或）植入的患者中其产后出血量明显多于未发生粘连或植入者（P<0.05）。详见表2。
表2胎盘是否发生粘连或植入与产后出血量的比较[n/(%)]
胎盘粘连或植入n出血量（ml）
1000～15001500～2000>2000
无117（63.64）3（27.2701(14.29)
有192(10.53)10(52.63)7(36.840
2.4术后情况：30例患者中，27例患者均止血成功，有3例患者因产后出血按摩子宫，注射宫缩药物、结扎子宫动脉和髂内动脉均无效而切除子宫，且全为中央型前置胎盘患者，有2例合并胎盘粘连或植入。
3.讨论
前置胎盘病因及发病机制尚不明确，可能与孕妇高龄、流产、子宫手术、孕产次、胎盘异常、辅助生殖技术等因素导致子宫内膜病变、胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓等有关。但有研究表明，前次妊娠行剖宫产者再次妊娠时前置胎盘发生率显著升高，且前置胎盘发生后，胎盘更容易发生粘连或植入。胎盘附着于子宫下段，而子宫下段肌组织薄弱，收缩力差，不能有效的压迫血窦止血，因而前置胎盘易造成产后出血。
目前，对于前置胎盘筛查主要依靠超声检查，在临床应用中主要包括经腹部超声、经阴道超声、经会阴超声及经直肠超声四种。本研究显示经超声检查前置胎盘的总符合率达93.33%。且大部分前置胎盘患者均有孕晚期无痛性反复阴道流血症状，结合临床表现进行检查从而提高对前置胎盘患者的诊断准确率。
本研究表明，中央型前置胎盘患者产后出血量明显多于边缘型与部分型前置胎盘患者（P<0.05）。胎盘发生粘连和（或）植入的患者产后出血量明显多于未发生粘连或植入者（P<0.05）。对于产后出血的治疗，可先按摩子宫，给予宫缩药物治疗，保守治疗效果不佳后，填塞宫纱，用可吸收线结扎子宫动脉下行支及髂内动脉，，B-lynch子宫背带式缝合。对于依旧无法止血者，应及时行宫次全切除术，以挽救孕妇生命。
参考文献
[1]WuS,KocherginskyM,HibbardJU.Abnormalplacentation:twenty-yearanalysis[J].AmJObstetGynecol,2005,1992(5):1458-1461
[2]谢幸，荀文丽.第八版妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2013:3
[3]李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学.北京：人民军区出版社2004.6