关振文(黑龙江省鸡西市大恒山社区服务中心黑龙江鸡西158130)
【中图分类号】R68【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)29-0124-01
腰椎间盘突出症是临床常见的骨科疾病，腰痛伴有坐骨神经痛是本病的主要特点。临床上比较典型的病例，90％以上均可通过一般检查而得到确切的诊断，虽然CT和MRI的检查更先进，但由于经济条件的限制，相当一部分病人还不能做这些检查。因此，理学检查和X光片仍然是目前诊断本病的主要手段。
在临床工作中，因经验不足或对检查资料的错误判断，而造成误诊、误治的情况也时有发生。本文就2001年以来，我们在临床工作中所遇到的7例错误诊断的病人进行分析如下。
1一般资料
我们遇到误诊为腰间盘突出的7例病人，男5例，女2例。最小年龄40岁，最大62岁。其中3例术中证实为腰椎结核；1例为双侧股骨头缺血性坏死；其余3例术后症状缓解不明显，经观察最后确诊为骨转移瘤(腰椎2例，骨盆1例)。
2典型病例
病例1，男52岁，主诉腰痛数年，右臀部疼痛二个月，加腹压时重。右臀部压痛明显，未触及肿物。直腿抬高左90°，右45°，右拇趾背伸力稍弱。骨盆平片及腰正侧位片未改变。MRI检查显示腰4—5间盘轻度突出。局麻下行椎板开窗，腰4—5间盘探查，切除突出物。术后一周内症状稍缓解。但以后臀部症状加重，一个半月后再拍骨盆片，见右坐骨大切迹处有大片溶骨性破坏，最后确诊为骨转移瘤。
病例2，女42岁，主诉腰痛半年，左下肢痛一个月，检查腰部活动发板，下腰部叩击痛(+)，向左下肢放散，左侧直腿抬高60°，拇趾背伸力弱。腰部平片腰，4—5间隙稍窄，其余未见异常。诊断为腰4—5间盘突出症。在局麻下行间盘探查，发现局部膨隆，以园筒型髓核凿凿除间盘时，从间隙处有稀薄黄色脓汁流出。术中诊断为腰椎结核，局部搔刮后闭合创口，术后抗结核治疗，因创口感染，有一窦道不愈，一个月后，经腹部倒八字切口再次手术，行病灶清除而治愈。
3讨论
腰腿痛的病人，术前如何能作出正确诊断，防止被误诊为腰间盘突出症，以免造成误诊误治。
3.1本组中3例腰椎结核病人，术前检查都有明显腰部活动受限的体征，腰部平片均有不同程度的椎间隙狭窄。但是，由于检查者考虑诊断时忽略了其他疾病的存在，加之前几年结核发病率低或患者结核中毒症状不明显等一系列因素，使医生的诊断发生错误。实际上只要仔细分析X光平片，诊断并不困难。我们认为对腰部活动明显受限者，CT检查是很有价值的，它不但可以了解骨质破坏的情况，而且可以显示腹部触不到的髂腰肌脓肿。
一旦误诊，会给治疗带来很多困难，后路椎板开窗很难彻底清除病灶。若术中不慎损伤硬膜而发生结核感染，后果更不堪设想。因此，在对每一个腰间盘突出的病人作出诊断时，始终不要忘记和腰椎结核相鉴别。
3.2本组中3例骨转移瘤的病人，年龄均在50岁以上，一般状态较差，共同特点是疼痛剧烈，但体征不典型。X光片中无明显改变，而MRI检查显示有轻度间盘突出，术中所见确有间盘突出，但不重，难以解释严重的临床症状，术后虽然有短期症状缓解，但以后症状逐渐加重，术后1～3个月左右，X线平片才显示出骨转移的改变。本组3例中有位62岁患者，一年前做过食道癌手术，近来出现坐骨神经痛，术前曾考虑有癌转移的可能，但腰片及骨盆片正常，而MRI则显示有腰4—5和腰5骶，间盘轻度突出，术中探查问盘符合MRI检查所见，两个月后X线平片显示腰4椎体转移瘤。
根据这几例有限的经验，我们体会到：如果病人年龄较大，有严重的坐骨神经痛，而体征不典型，CT或MRI所见，突出不重，难以解释临床症状者，往往提示有转移瘤存在之可能。
3.3本组1例病人因双下肢痛，直腿抬高困难而诊断为腰间盘突出，分别在某两个医院，先后两次做椎管探查手术。因症状不缓解而来我院检查。查体时发现双髋关节活动明显受限。经拍骨盆正位片见双股骨头缺血坏死已达晚期。追问病史，有服用激素和长期大量饮酒的历史，本例的前两次手术均是误诊误治。
临床上因臀部疼痛而将间盘突出误诊为股骨头缺血坏死、把股骨头缺血坏死(尤其是早期)误诊为腰间盘突出者并不少见。实际上，详细的询问病史和仔细的查体，诊断并不困难。为避免误诊，在检查直腿抬高时，常规作髋关节旋转功能检查(4字试验)，是最简单而又可靠的方法，一旦疑有股骨头病变，可拍骨盆片或股骨头CT检查。