李少虹
（广州市开发区医院广东广州510730）
【摘要】目的:探讨地诺前列酮栓用于妊娠晚期促宫颈成熟的有效性和安全性。方法:按对照研究的方法，将126例妊娠晚期、无阴道分娩禁忌、单胎头位的孕妇随机分为阴道放置地诺前列酮栓的研究组和小剂量催产素静滴的对照组，比较2组用药前及用药6，12，24h后的Bishop评分、临产情况、剖宫产率、对胎儿及新生儿的影响。结果:研究组给药12hBishop评分，48例提高≥2分，而对照组仅26例提高≥2分，2组比较有显著性差异(P<0．01)。研究组从给药到临产时间为(1036．20±357．36)min，对照组为(1486．84±213．64)min，2组比较有显著性差异。研究组剖宫产率25％，对照组58％。2组新生儿结局比较无显著性差异。结论:地诺前列酮栓是一种安全有效的促宫颈成熟和引产的药物，对母儿无明显不良影响。
【关键词】地诺前列酮栓;促宫颈成熟;引产
【中图分类号】R719.3【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2011）10-1730-02
1研究背景
1.1宫颈成熟的重要性:在产科当孕妇选择阴道分娩作为分娩方式但超过预产期仍未临产时，引产是最为常运用的方法，宫颈成熟是自然临产前的生理过程，通过宫颈变软，缩短，抗张能力下降等变化，使分娩顺利完成，因此对宫颈成熟度的高低是决定引产是否成功的一个重要因素。
1.2促宫颈成熟的常用药物:一些宫颈条件不成熟的孕妇，就必须在引产前使宫颈成熟，催产素是公认安全有效并早已用于临床的药物，是脑垂体后叶激素的一个主要成分，而地诺前列酮栓是一种含前列腺素E的持续控释栓剂，对胎儿没有直接作用，也不透过胎盘。我院于2009年1月开始应用于临床，回顾性研究2009年l月一2011年4月使用地诺前列酮栓促宫颈成熟引产的效果及用药的安全，选择同期用小剂量催产素引产的效果进行比较，现报道如下。
2临床资料
2．1一般资料:选择上述时期住我院待产的孕妇126例，均为单活胎头位、无阴道分娩禁忌、NST检查为有反应型、需引产分娩者。随机分为2组：研究组60例，孕周(40．76±1．89)周；年龄(28．21±4．34)岁；Bishop评分≤6(4．574-1．28)分，无严重并发症，无子宫宫颈手术史，无青光眼及哮喘等使用地诺前列酮栓的禁忌证，胎儿情况正常。对照组66例，孕周(4J0．02±1．31)周；年龄(27．154-3．45)岁；Bishop评分为(4．68±1．14)分。2组基本条件相似，无显著性差异。2组促宫颈成熟前均与患者谈话，签署知情同意书。
2．2方法
2.2.1地诺前列酮组:2组孕妇在用药前均先由产科医生行阴道检查及宫颈Bishop评分，在无菌操作下，研究组将1枚地诺前列酮栓(由英国CTS公司生产)置于孕妇的后穹隆深处，使用少量润滑剂以助放置，将其90放置度使其横置在穹窿处。在阴道外留有足够长的带子以便取出。给药后孕妇卧床休息2h，放置后密切观察宫缩及胎心情况，2-3小时左右在有的孕妇身上可能会出现细小过频的宫缩，非痛性，这事药物性宫缩。这时如果胎心没有异常以及没有强直性宫缩征兆的情况下继续留置观察，药物性宫缩一般会平复。若已临产、破膜、强直性宫缩、胎儿窘迫、孕妇出现系统性不良反应如恶心呕吐等，立即取出地诺前列酮栓；若宫缩较强可轻拉终止带使药物近阴道口，缓解后再次置入后穹隆；否则，可在用药后24h取出。
2.2.2缩宫素组:对照组给予催产素滴注，起始为催产素2．5IU加入5％葡萄糖液500mL或生理盐水500mL在输液泵控制下持续静脉输注，滴速8滴／min，根据宫缩调整滴速与浓度，催产素不超过5IU，滴速<45滴／min，直至调出有效宫缩为止，有效宫缩的判定标准为10分钟内出现3次宫缩，每次宫缩持续30-40秒；若滴注8h仍无产兆则停用，第2天再次用上述方法诱导宫颈成熟。若未临产，第三天先行人工破膜，观察2小时无规律宫缩，开始按上述方法输注缩宫素。2组均专人观察并记录，诱导出有效宫缩后均需进行OCT试验，了解有无胎儿宫内窘迫征象。
2．3观察指标:2组在用药前均进行宫颈评分，用药6，12，24h再进行阴道检查行宫颈Bishop评分，观察并记录给药后2组孕妇的临产时间、胎心、羊水及宫缩的情况，适时通过肛门检查了解宫颈成熟及扩张情况，做好记录。确定临产及时取出药物。产时产后观察分娩方式、新生儿情况及产后出血量。
2．4有效性的评估标准:Bishop评分提高≥3分或临产为显效，评分提高≥2分为有效，评分提高<2分为无效。
2．5统计学处理:用SPSS10．0软件分析，计量资料的组间比较用t检验，计数资料的比较用)c检验。
3促宫颈成熟的效果
研究组孕妇中，12hBishop评分48例提高≥2分，24hBishop评分54例提高≥2分，有效率为90％，其中28例孕妇Bishop评分提高≥3分，39例自然临产；对照组孕妇Bishop评分提高≥2分者26例，有效率为39％，其中评分提高≥3分者10例，自然临产者12例，2组比较有显著性差异(P<0．O1)。见表1。
表1用药前及6，12，24h后2组宫颈Bishop评分及有效性比较
3．1宫缩及临产的情况:研究组用药后56例出现宫缩，有4例仅出现轻微腹胀。放药到出现宫缩的时问为80～230(142．21±18．56)min，临产的39例到临产时间为86～1280(1036．20±357．36)rain；对照组用药至出现宫缩时18127(65．28±13．34)min，临产的12例临产时间为185～2860(1486．84．4-213．64)min。2组出现宫缩和临产时间有显著性(P<0．01)。
3．2胎儿宫内窘迫和羊水浑浊情况:研究组有6例(10％)出现胎儿宫内窘迫，羊水浑浊10例(17％)；对照组7例(11％)出现胎儿宫内窘迫，羊水浑浊15例(23％)。2组比较均无显著性差异(P均>0．05)。
3．3分娩方式:研究组孕妇阴道分娩45例，剖宫产15例，剖宫产率为25％，其中有剖宫产绝对指征的11例，包括6例胎儿宫内窘迫和5例头位异常，4例因引产失败后要求剖宫产；对照组孕妇阴道分娩28例，剖宫产38例，剖宫产率为58％，包括7例胎儿宫内窘迫、9例头位异常、14例因引产失败拒绝再引产要求手术终止妊娠、5例在引产中发生胎膜早破拒绝试产、3例因社会因素放弃试产。2组的剖宫产率比较有显著性差异(P<0．01)。
3．4经阴道分娩者:产程、产后出血量比较研究组分娩产程为(8．57±3．12)h，产后出血量为(282±144)mL；对照组分娩产程为(7．98±3．45)h，产后出血量为(274±112)mL，2组比较均无显著性差异(P均>0．05)。
3．5新生儿情况：研究组中有1例新生儿轻度窒息，对照组为零，2组比较无显著性差异。2组新生儿体质量分别为(3425±320．72)g、(33144-432．47)g，无显著性差异。
4讨论
地诺前列酮栓是一种控释的亲水基质阴道栓剂。栓剂置人阴道吸收了阴道内的液体后(若阴道干燥者可给予生理盐水湿润栓剂)，前列腺素E：就会从其矩阵样的网格0．3mg／h速率释放出来，这种矩阵模式不但保证前列腺素E，以恒定的速率释放，而且自身不易降解，在体内也不会碎裂，需要中断治疗时可及时取出药物。地诺前列酮栓不仅具有良好的促宫颈成熟作用而且可诱导宫缩而临产。研究组使用地诺前列酮栓较对照组能明显提高宫颈Bishop评分，明显缩短临产时间，减轻孕妇在期待分娩过程中的种种忧虑，使孕妇和家属能积极配合医生的处理，降低了社会因素要求剖宫产的比率，减少产程观察的工作量，也减少了孕妇长时间滴注催产素需被动了卧床造成的不适，费时费力，并减少孕妇的体力消耗和难产率。地诺前列酮栓的临床应用明显改善了这一状况。地诺前列酮栓为缓释性前列腺素E栓剂，对血管平滑肌无明显收缩作用，因此对血压无明显影响，研究组中有2例子痫前期的孕妇采用地诺前列酮栓促宫颈成熟，顺利阴道分娩。研究组中有13例经产妇，使用地诺前列酮栓后效果显著，大大缩短临产时间，但容易造成急产，需密切观察产程进展，临产后立即取出药物。有2例宫缩过强者，给予25％硫酸镁30mL加入5％葡萄糖液250mL静滴抑制宫缩，30min后好转，阴道分娩顺利，新生儿无窒息。有3次以上足月产史者笔者没有给予地诺前列酮栓的使用，防止急产发生。研究组中还有3例胎膜早破、早产的产妇，破水后2—3d未临产，行阴道检查宫颈不成熟，与家属充分沟通后给予地诺前列酮栓引产，效果显著，均顺利阴道分娩，因此，认为胎膜早破不是地诺前列酮栓的绝对禁忌证。在欣普贝生放置过程中密切观察宫缩情况及宫颈的Bishop评分，放置后24h要比12h的宫颈Bishop评分高，可见延长放置用药时间是可行的、有效的。
因地诺前列酮栓是前列腺素E的阴道给药栓剂，前列腺素有加强催产素促进子宫收缩的作用，因此，两药不能同时应用。如果需要使用催产素，应于地诺前列酮栓撤除至少30min之后。地诺前列酮栓也有它的不足与局限：①根据药物生物学特性，应放置在温度为一20一一10℃冰箱中，取出后需立即使用；②比缩宫素使用范围窄，如已临产、胎膜早破等情况不得使用；③发生子宫过度刺激情况仍不可避免：④其次价格昂贵，产妇初始接受程度不高，难以在基层医院广为使用。
5结论
综上所述，地诺前列酮栓用于晚期妊娠引产，能高效地促进宫颈成熟，24小时产程进展、顺产率各方面优于静脉滴入催产素。此外，地诺前列酮栓临床应用方便、安全可靠、对母儿无明显不良影响，且对降低剖宫产率有一定的积极意义。在临床工作中，对于妊娠晚期宫颈不成熟的这一部分孕妇，应该大力提倡地诺前列酮栓的临床应用。
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