谢永煌朱旻吴锋唐山郑作师宋章兴陈盛普（湖北省恩施市中心医院泌尿外科湖北恩施445000）
【中图分类号】R699【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）28-0170-02
【摘要】目的探讨手触定点法经皮肾镜气压弹道碎石术的临床适应症和手术技巧。方法常规输尿管镜下放置输尿管导管，然后腑卧位，腰部垫高，于十二肋下缘近肋脊角处作一长约1.5～2.0cm与肋骨平行切口达皮下层，钝性分开肌层和腰背筋膜达肾周，食指探摸肾脏，了解肾脏位置、大小。根据结石在肾内的分布，按就近原则确定穿刺部位，切开定点处皮肤0.5cm,钝性分离达肾周，在食指引导下，进行肾穿刺，有落空感时，退出针芯，见尿流出，插入斑马导丝，退出穿刺针，依序扩张，直到F18，放入F16～18薄皮鞘，进镜寻找结石，进行碎石。术中自肋缘下切口放入吸头吸引，若出血多，自此切口放入纱条压迫止血，15～30分钟后松开食指观察，出血控制者，继续完成手术，继续出血者，迅速安放双J管及肾造瘘管，终止手术，并再次压迫止血直到出血得到控制，取出纱布，填入明胶海绵。术毕在肾周安放引流，一层缝闭切口。术后平卧3～5天，拍片复查，若有结石残留，则术后第七日再次手术，若结石已尽，则术后第十日拔出肾造瘘管，术后1个月，拔出双J管。结果351例全部穿刺成功，其中一针穿刺见尿者254例，二针穿刺见尿者57例，三针以上者40例。术中大出血21例，全部采用肾外压迫而缓解，术后大出血3例，2例经保守处理而止血，1例进行开放手术肾穿孔修补而止血，本组一次手术清石者202例，两次手术清石者123例，三次手术清石者14例，结石残留者12例行ESWL处理。本组病例无肾周脏器损伤，无肾周感染，全部病愈出院，平均住院16天。采用手触定点法经皮肾镜气压弹道碎石术治疗肾结石，虽较标准术式增加了一个小的切口，但损伤并不大，而通过此口一可将使原本复杂困难的定点、穿刺变得简单易行；二可进行肾脏压迫止血、持续吸引等处理，极大增加了手术的安全性，因此本术式仍不失为一种安全可靠的微创手术，尤其适宜于在那些缺少各种昂贵肾穿刺定点仪器的医院开展。
【关键词】手触定点经皮肾镜气压弹道碎石肾结石
我院自2005年8月到2010年7月，对351例肾结石（Ф≥2cm）患者采用手触定点法经皮肾镜气压弹道碎石进行治疗，取得了满意疗效，现报告如下：
1一般资料
351例患者中，男性198例，女性153例，最小12岁，最大78岁，平均47.8岁,单个肾结石23例,其他为多发或铸形结石,单侧肾结石303例,双侧肾结石48例,合并肾盂输尿管狭窄11例，合并高血压者45例,合并心脏疾病者46例,合并轻度肾功能不全者23例,合并呼吸系统疾病者34例,合并糖尿病者6例。所有病例术前均经超声、KUB+IVU或CT、MRU检查确诊。
2手术方法
本组采用的是使用输尿管镜的小通道碎石法，碎石工具是EMS生产的Ⅱ代气压弹道碎石机，灌注泵使用的是莱凯生产的LG。常规输尿管镜下放置输尿管导管，放置方法是先行输尿管镜探查输尿管直到肾盂，然后放置斑马导丝，退镜，沿导丝导入已剪去尖部肓段的F7～9输尿管导管，这样可确保管径较粗的输尿管导管进入肾盂，以利冲水。然后腑卧位，腰部垫高，于十二肋下缘近肋脊角处作一长约1.5～2.0cm与肋骨平行切口达皮下层，用弯血管钳钝性分开肌层和腰背筋膜达肾周筋膜，术者用食指探摸肾脏，以了解其位置、大小。根据结石在肾脏内的分布情况，按就近原则确定穿刺部位，确保穿刺不会通过胸腔各腹腔，以防止胸膜和腹腔脏器损伤。切开定点处皮肤0.5cm,钝性分离直达肾周脂肪囊，在食指引导下，进行肾穿刺，有落空感时，退出针芯，见尿流出，插入斑马导丝，退出穿刺针，从小到大进行扩张，直到F18，放入F16～18薄皮鞘，进镜（Wlof输尿管硬镜）入肾集合系统，寻找结石，使用EMSⅡ代气压弹道碎石机进行碎石。碎屑大多被水自行冲出，较大者可用异物钳夹出，术毕安放双J管和肾造瘘管。术中常规自肋缘下切口放入吸头进行持续负压吸引，以防引起肾周大量积液或腹腔积水而产生水中毒；对术中出血较多的21例患者，首先自肋缘下切口放入热盐水纱布数条，术者食指伸入靠近穿刺孔将纱布向前向内向上用力进行压迫，15～30分钟后松开食指进行观察，其中15例再无大量鲜血渗出，显示出血可能已经停止，取出纱布再行观察，出血确已得到控制，继续完成手术，其余6例，松开压迫后仍见大量鲜血渗出，显示出血难以控制，则迅速安放双J管及肾造瘘管后终止手术，并再次压迫止血直到出血得到控制后方取出纱布，将大量明胶海绵填入肾周，继续压迫以减少出血。术毕在肾周放一橡皮引流条自此口引出，然后一层缝闭此口。术后给予止血、预防感染等治疗，平卧休息3～5天，拍片复查，若有结石残留，则术后第七日再次手术，若结石已尽，则术后第十日拔出肾造瘘管，瘘管愈合后出院，12例三次手术仍难以清除的少数结石，行ESWL处理。术后1个月，拔出双J管。
3结果
351例全部穿刺成功，其中一针穿刺见尿者254例，二针穿刺见尿者57例，三针以上者40例。手术时间30～150分钟,平均87分钟,术中失血20～400ml,平均214ml,术中大出血21例，全部采用肾外压迫而缓解。术后大出血3例，2例经保守处理而止血，1例进行开放手术肾穿孔修补止血而治愈。术后发热者23例,经抗感染及对症处理而缓解。本组一次手术全部清除结石者202例，两次手术全部清除结石者123例，三次手术全部清除结石者14例，结石残留者12例行ESWL处理。本组病例无肾周脏器损伤，无肾周感染，全部病愈出院，平均住院16天，无死亡病例发生。
4讨论
4.1目前对Ф≥2cm的肾结石,在有条件的医院通常都采用经皮肾镜腔内碎石术进行治疗,有使用标准肾镜的大通道碎石法，也有使用输尿管镜的小通道碎石法。最常用的碎石工具是钬激光、气压弹道或超声。钬激光价格昂贵，但它能打碎所有坚硬的肾结石，且对结石的冲击力小，术中出血少，视野清晰度高，但速率相对较慢；气压弹道碎石机价格相对便宜得多，碎石速率较高，为大多数基层医院所衷爱，但其对结石冲击力大，术中出血较多，术野清晰度略低；超声碎石机，价格也较便宜，它最大的特点在于其具有负压吸引作用，可在碎石的过程中将已碎的结石吸出体外。但其碎石效率不高，许多坚硬结石都难以击碎，是其不足之处。
4.2在经皮肾镜碎石术中最关键的是经皮肾通道的建立。而经皮肾穿刺能否成功，将对整个手术能否顺利进行起决定性作用。保证肾穿刺顺利成功的首要条件便是穿刺点选择的正确。目前在有条件的大医院大多采用超声定点、C臂X线定点、CT定点等方法。但这些设备大多价格昂贵，并非每个基层医院都有，况且这些定点方法都很难达到直观明了，术中需多次试穿方能成功的例子不在少数，由于是肓穿，导致胸膜损伤、腹腔脏器损伤的病例也时有所闻，且学习掌握不易。这些均显示上述定点方法也存在一定的局限性。
而采用手触定点法进行经皮肾穿刺，是受后腹腔镜手术的启发而采用的。每次造后腹腔时都是在肋脊角处切一小口，钝性分离到肾周，伸入食指可清晰触摸到肾脏，联想到在做经皮肾镜时，患者腑卧位腰部垫高时通过此口对肾脏进行探摸应更加容易和全面，然后在食指引导下进行肾穿刺应该是非常容易的事情，由此发明了本术式。该术式虽较标准术式多了一个1.5～2.0cm肋缘下切口，增加了一定的损伤，但这个小切口却为手术带来了以下好处：①术者通过它对肾脏进行探摸，可以非常直观的了解肾脏的大小、位置及其与周围组织器官的关系，结合结石在肾内的分布特点很容易选定一个最便于打碎肾内结石的穿刺点。②通过此口术者可伸入食指引导穿刺，能有效避免穿刺造成的副损伤，可大大提高穿刺的准确性和安全性。③术中可通过此切口时刻观察渗血渗液情况。④术中可通过此切口进行持续负压吸引，能有效防止肾周大量积渗和腹腔积水，避免水中毒的发生。有了负压吸引即使术中发生了肾穿孔，只要没有大出血，仍然可以安全的继续进行手术，而这在标准术式中是很危险的举动。⑤若术中出血多，可通过此切口进行有效的压迫止血，极大的增加了手术的安全性。而术中大出血正是经皮肾镜碎石术最危险的并发症，在标准术式下却缺少有效的处理办法。因此，作者认为，增加的这个小切口，给患者带来的益处要远远大于害处，是非常值得的。可以说，该术式仍不失为一种安全有效的微创手术。
4.3经皮肾镜碎石术建立经皮肾通道的标准术式目前都是采用那些比较昂贵的仪器来选定肾穿刺点，而这些仪器并非每家医院都有，尤其是在欠发达的广大中西部地区更是如此，因此限制了这项技术在这些地区的广泛推广和应用，而采用手触法定点进行经皮肾穿刺，不需要借助任何仪器，只要术者具有一定的后腹腔镜手术的经验便可开展，这样便可以使更多欠发达地区的医院在设备条件还比较简陋的情况下也能顺利开展这项前沿技术，使当地患者同步享受到当今最先进的医疗技术服务。
5结论
手触定点法经皮肾镜气压弹道碎石术，是一种安全有效的治疗肾结石（φ≥2cm）的微创方法，对设备条件要求较低，为广大设备简陋的中西部基层医院提供了一种微创治疗肾结石（φ≥2cm）的有益选择。