李玉荣（无锡市第六人民医院妇产科江苏无锡214092）
【摘要】目的探讨会阴裂伤，尤其是Ⅱ度以上会阴裂伤发生的原因，处理原则，缝合方式，愈后分析，临床预防措施等。方法2003年至2012年10年间在本院足月分娩的1345例产妇发生的59例Ⅱ度及Ⅱ度以上会阴裂伤，予以分类，对其发生，处理，预防等一一讨论分析。结论会阴裂伤重在预防，一旦发生，及时正确处理，将损伤降至最低。
【关键词】会阴裂伤足月分娩原因缝合愈后预防
【中图分类号】R714.46+4【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）06-0078-02
会阴裂伤是产科常见病，但是严重的会阴裂伤，若处理不当会导致伤口愈合不良，不仅给产妇带来痛苦，有时还会发生医疗纠纷，影响单位的产科质量。随着医学模式的改变，提倡保护母体减少伤害，会阴侧切术不再是产科接产的常规手术，这就要求产科的助产技术水平日益提高。如何降低严重会阴裂伤的发生率，是我们临床医师不得不重视面对的问题。
1.临床资料与分类标准
1.1一般资料：我院2003年1月至2012年12月共分娩人数1962人，其中足月阴道分娩1345人，发生Ⅱ度会阴裂伤51例，占4%，大部分经产妇为单纯的Ⅱ度裂伤，初产妇多合并会阴侧切口；Ⅲ度会阴裂伤6例，占0.4%，Ⅳ度裂伤2例，占0.1%。因为Ⅰ度会阴裂伤发生多见，组织损伤少，术后愈合好，临床意义不大，故未作统计。
1.2分类标准[1]Ⅱ度裂伤指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多。Ⅲ度裂伤指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠黏膜尚完整。Ⅳ度裂伤指肛门，直肠阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可以不多。
2.处理原则：
本院发生的59例会阴裂伤，均在第一时间确诊后，严格消毒，彻底止血，以对合处女膜痕为标准，按解剖层次，由内至外，由深至浅，逐层缝合肌层，黏膜层及会阴表皮。
3.特殊类型缝合方式的探讨
3.1会阴切口延撕，合并较深的一条阴道壁裂伤[2]，顶端暴露困难，可以在看得见的地方首先缝合一针，打结后不剪断，当做引线向阴道口牵引，再用左手食指引导，追溯到顶端，距顶端1cm进针缝合，注意兜底，不留死腔，但要避免肠线穿透直肠黏膜，否则拆除重缝。对于阴道壁裂伤较深较长，出血不多，多次兜底缝合均影响直肠的情况下，可用细长橡皮条轻轻置于裂伤底层，用肠线在其上方间断缝合，注意不必兜底，不要将引流条缝住。表皮用丝线间断外缝，皮条在表皮外留出1-2cm剪断。以后每天向外牵拉皮条少许，三天后可完全拔掉。还有一种情况是阴道壁弥散性撕裂伤，伤口表浅，阴道黏膜组织破坏严重，渗血明显，常规缝合无从下手，可用碘伏纱条卷成圆柱状置于阴道内压迫止血，6-12小时取出，也是行之有效的方法。
3.2会阴Ⅲ度裂伤缝合要点[3]：首先，一定要辨清解剖关系，准确无误的找到肛门括约肌的断端，并用鼠齿钳提起，不确定时，可以相互交叉钳口，人为让肌肉断端闭合，一手食指置于肛门内，嘱产妇做缩肛动作，感觉紧张有力，环感明显即可。用7号丝线8字缝合二针，尽量缝住所有肌纤维，此为关键。其次，用肠线分层缝合肛提肌及周围软组织，各层尽量对齐，表面平整。对于肛门括约肌周围的直肠阴道间隙组织的缝合也很重要，否则易在肌肉和阴道黏膜之间形成窦道，引起伤口经久不愈。
3.3会阴Ⅳ度裂伤主要是指在Ⅲ度裂伤的基础上合并直肠粘膜的损伤。有书介绍[4]缝合直肠黏膜的方法是应用细肠线间断褥式缝合直肠前壁的浆膜层，不要穿透肠黏膜。本院二例Ⅳ度裂伤是用0／3的肠线间断缝合，穿透直肠黏膜，把线结打在肠腔内，愈合良好。
3.4介绍一种表皮缝合的方式。会阴Ⅱ度裂伤合并会阴侧切口，对于一些张力不大，感染可能性小的“T”字形伤口表皮可用肠线皮内缝合，方法：把肠线分为两段，从下至上先缝合会阴裂伤的表皮至阴道口，留线头不剪断不打结，再从外至内缝合会阴侧切口表皮，至阴道口时与预留肠线打结，并剪断预留肠线的多余部分，再继续向内处皮内缝合至处女膜缘处打结。这样可以有效减少伤口顶端汇合处裂开的可能。
4.愈后情况统计
本院发生的59例Ⅱ度及Ⅱ度以上会阴裂伤，缝合后每日三次用碘伏棉球会阴擦洗消毒，Ⅲ度Ⅳ度会阴裂伤术后保留导尿二天，抗生素两联静脉用药三天，产妇半流质少渣饮食。51例Ⅱ度裂伤中5例Ⅱ／乙愈合。8例重度裂伤中，仅1例Ⅱ／乙愈合，均未发生肛门括约肌断开，直肠阴道瘘等情况。
5.愈后情况分析
会阴切口特殊，临近阴道及肛门，加之产后恶露不断，尤其是Ⅲ度Ⅳ度会阴裂伤，肠管内细菌较多，极易感染，缝合时注意严格消毒，接触到可能污染的地方应及时更换手套。术后应加强会阴护理，及时更换消毒会阴垫，尽量保持会阴部的清洁卫生的环境。会阴部血供丰富，极易发生血肿从而影响伤口愈合，所以会阴切口的顶端，深处缝合时绝不能留有死腔。如果基层肥厚，裂口较深，可分两层错开缝合，避免张力过大引起产妇疼痛不适感。另外也因为血供丰富，会阴的组织再生能力极强，对于表皮及较浅的肌层因感染引起的裂口，经过积极地换药处理，大多能够自然愈合。对于术后两三天就发生的切口肿胀疼痛，怀疑有感染存在时，应及时拆线，扩创，每日换药，更换敷料，深处可放置引流条，待新鲜的肉芽组织长成后予以二次缝合，可达到不错的效果。无论是哪一种会阴裂伤，当发生切口愈合不良时，一定要与产妇及其家属及时沟通，争取理解和配合，积极寻求行之有效的处理方案，以免发生不必要的医疗纠纷。
6.发生原因统计分析
本院Ⅲ度Ⅳ度裂伤共8例，主要原因分析如下：6例新生儿体重≥3700g，其中2例≥4200g；2例新生儿体重≤3000g。1例因持续性枕后位行产钳助产；1例产妇外阴白斑病变；2例孕期合并霉菌性阴道炎；3例因持续性枕横位伴胎儿宫内窘迫行人工腹压助产；1例急产，胎儿小，产妇不配合，未能有效保护会阴。总结：会阴裂伤的高危因素主要有三点：一为母体因素，包括会阴发育不良，会阴水肿肥厚，会阴瘢痕，并发各种阴道炎，外阴炎等。二为胎儿因素，包括巨大儿，胎方位异常等。三为医源性因素，如产钳胎吸助产，人工腹压助产，滥用缩宫素致急产，会阴保护方法不当等等。
7.结合临床实践提出几点预防措施
7.1产前预防很重要。孕期应加强宣教，指导孕妇科学饮食，适当锻炼，控制孕期体重的增长，减少巨大儿的产生。积极治疗孕期发生的各种阴道炎外阴炎。帮助孕妇心理干预，消除其对生产的恐惧心理及负面情绪，对分娩增加信心。产时特别是第二产程指导产妇配合宫缩正确使用腹压，进行深呼吸运动，与助产医师紧密配合，防止胎儿过快娩出。对于会阴发育不良有阴道炎病史的孕妇，在胎心正常的情况下，不要过多的干预产程，如多次阴道检查可致外阴水肿，杜绝无指征使用缩宫素加强宫缩，人工腹压缩短产程等，要尽量留时间让会阴充分扩张，可明显减少会阴裂伤发生的风险。
7.2提高术者的助产技术质量，正确合理的会阴保护措施可降低裂伤的发生率。对于巨大儿，产前可根据B超测量胎儿各种径线并估重，产检中测量宫高腹围等充分估计新生儿体重，适当放宽剖宫产指征，不仅减少肩难产造成的臂丛神经损伤，也可减少严重的会阴裂伤发生。对于因胎方位异常使用产钳或胎吸助产时[5]，应充分注意对会阴裂伤的预防，包括阴部神经阻滞麻醉，会阴侧切大切口，熟练操作产钳技术，严格按照分娩机转，注意牵引方向，力度，速度，还要与保护会阴的医师紧密配合，相互协调，避免新生儿过快娩出。严格掌握产钳术指征，废除中高位产钳，及时发现处理产程中的异常情况，估计阴道分娩困难的及时结束试产走剖宫产，可大大降低由于难产引起的会阴裂伤。
7.3本院有3例因使用人工腹压助产配合不当引发的重度会阴裂伤。按照规定，在胎儿娩出前是禁止使用人工腹压助产的，但是实际临床中在紧急关头仍有许多医师在使用。因为人工腹压操作简单，必要时使用可降低新生儿窒息的发生率，避免了一些因产钳胎吸不当而引发的新生儿颅脑损伤等严重并发症。然而有文献报道，人工腹压可导致孕妇子宫破裂[6]，肝脾破裂，新生儿骨折等严重后果。本人认为，产时偶尔使用人工腹压有必要，但不能成为常规，也不能成为缩短产程解决难产的最佳办法。操作时，加压者应与保护会阴的助产者紧密配合，用力不能太大，千万不能使用暴力冲击加压，避免胎头瞬间娩出造成会阴裂伤。一句话，实施人工腹压一定要掌握时机与方法，尽量少用，否则一旦出现诸如孕产妇胎儿受伤死亡的事件，医方必有不可推卸的责任。
总之，有产科存在的地方就有会阴裂伤的发生，避免重度会阴裂伤的发生，是我们的目标。作为一名产科医务工作者，应以降低会阴裂伤率，保护母婴安全为宗旨，多学习多交流多总结，努力提高自身技术水平，增强医院的产科质量。
参考文献
[1]乐杰等，妇产科学第7版人民卫生出版社1980-206
[2]黄菊英会阴裂伤缝合术小技巧医学创新研究2007年7月第4卷第21期
[3]王泽华等妇产科治疗学人民卫生出版社2009-263
[4]高企贤产科手术技术图解辽宁科学技术出版社200939-40
[5]陈晓燕等19例会阴三度裂伤临床分析中国美容医学2010年7月第19卷综合刊第1期
[6]吴金风按压腹部助产致子宫破裂2例中国误诊学杂志2004年第4卷第1期152