王丽英(黑龙江省桦川县中医院154300)
【中图分类号】R714.41【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)6-0132-02
【摘要】产力包括子宫收缩力，腹壁肌和膈肌收缩力以及提肛肌收缩力，其中子宫收缩力为主。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率过强或过弱、称为子宫收缩力异常，简称产力异常。临床分子为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类分为协调性和非协调性。按症状出现时间不同，又分为原发性(产程开始既出现)、继发性(产程进展后出现)。临床上出现异常分娩多因子宫收缩力乏力为主。
【关键词】产力异常诊断治疗
一、临床特点及诊断
子宫收缩乏力分为原发性和继发性两种。
1.原发性子宫收缩乏力是指产程开始子宫收缩乏力，宫口不能如期扩张，胎先露部不能如期下降，产程延长。
2.继发性子宫收缩乏力是指产程开始时子宫收缩正常，在产程进入某阶段后，子宫收缩转弱，产程进展缓慢，甚至停滞。
临床主要表现为产程进展缓慢，宫口不能如期扩张，胎先露下降缓慢，产程延长有以下四种不同情况：
(1)潜伏期延长潜伏期延长是从有规律性子宫收缩到宫口开大3cm之间为潜伏期，因此必须识别假临产。临床上有两种情况之一应视为临产：①规律宫缩，间歇5～10分钟，持续30秒，并逐渐加强；②宫颈管消失，宫口逐渐开大，或使用杜冷丁后不抑制宫缩。初产妇正常约为8小时，最大时限为16小时，如超过16小时为潜伏期延长。
(2)活跃期延缓或阻滞宫颈口扩张3cm至开全为活跃期，初产妇正常为4小时，最大时限为8小时或宫颈扩张<1.2cm/h为活跃期延缓或阻滞；如宫口不再扩张达2小时以上期为活跃期阻滞。
(3)胎头下降延缓或阻滞为活跃期晚期，胎头下降速度<1cm/h为胎头下降延缓，如停滞不下1小时以上为胎头下降阻滞。
(4)第二产程延缓或阻滞宫口开全后1小时无进展为停滞，>2小时为二程延长，总产程>24小时者为滞产。
子宫收缩过强分为协调性和不协调性。
1.协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性，对称性和极性均正常仅子宫收缩过强，过频。若产道无异常，宫口在短时间内开全，很快结束分娩，总产程不足3小时，称为急产。
(1)对母体影响急产对母体可致宫颈，阴道，会阴的裂伤。接产时来不及消毒可致产褥感染。产后子宫肌纤维缩复不良易发生胎盘滞留或产后出血。
(2)对胎儿及新生儿影响宫缩过强过频，影响胎盘血液循环，造成胎儿宫内缺氧，易发生胎儿窘迫，新生儿窒息或死亡。胎儿娩出过快，胎儿在产道内的压力突然解除，可致新生儿颅内出血。
2.不协调子宫收缩过强强直性的子宫收缩并非子宫肌组织功能异常，多是外界因素异常造成的，例如临产后产道发生梗阻或催产素应用不当等。临床上可见子宫呈强直性收缩，宫缩间歇时间短或无间歇。由于子宫的持续性收缩，触之如木板，在短时间强直性收缩后，胎儿缺氧，胎心明显减慢，甚至可引起胎儿宫内死亡。由于不协调的收缩可使子宫肌壁呈痉挛形成环状狭窄，持续不放松，称为子宫痉挛性狭窄环。多在子宫上下段交界处，或在胎体的某一狭窄部位，常见于胎颈部，腰部。由于胎儿下降受阻，子宫体上段加强收缩，而下段越来越扩大，变薄，下腹部可见一环状的凹陷，子宫下段压痛明显，产妇常伴有剧烈的腹痛，扪诊可触及凹陷的缩腹环，称为病理缩复环。病理缩复的出现是子宫破裂的先兆，应紧急处理。
二、预防及处理
1.分娩宣教①应加强对孕产妇进行产前及分娩宣教，使孕妇了解到妊娠和分娩是生理过程；②如属于精神过度紧张者，应清除产妇对分娩的顾虑和恐惧；③加强分娩前后的管理，关心和体贴产妇，鼓励多进食，多休息，有亲人陪伴及专业医护人员陪护措施。
2.找出原因，及时处理①产程过程中出现宫缩乏力，及时找出产科原因，积极处理，包括注意排空膀胱和直肠，补充营养和水分，必要时可静脉补充营养，可给予5%～10%葡萄糖液500ml～1000ml，内加维生素C23g，已破膜达12小时者应给予抗生素，预防感染，补充钙剂，可以提高子宫体肌球蛋白及腺苷酶活性，增强子宫收缩力等；②产妇疲劳时可适当给予镇静剂；安定10mg肌肉注射或度冷丁100mg肌肉注射，待产妇充分休息后，子宫收缩可以转强，有利产程进展；③有电子监护仪持续监测胎心和宫缩。
3.宫缩乏力的处理
(1)潜伏期延长潜伏期延长预示可能难产，可能与紧张疲劳有关，可给度冷丁100mg肌注以控制不协调的子宫收缩及识别假临产，促进产妇休息，恢复协调的子宫收缩，纠正潜伏期延长。产妇调整休息后，胎膜未破者，应给予温肥皂水灌肠，促进肠蠕动，刺激子宫收缩。自然排尿有困难者，先行诱导法，如无效时应予导尿，应排空膀胱，促进子宫收缩作用及胎先露下降，压迫宫颈，加速宫口的扩张。
(2)活跃期延缓宫口扩张3cm以上，调整休息后，阴道检查除外头盆不称或严重胎位异常，可采取措施加速产程进展，如宫缩乏力，施行人工破膜是产科最常见的操作之一，它促使子宫收缩增强，加速产程进展。破膜后胎头可直接压迫宫颈旁的神经丛，使反射性释放催产素和前列腺素增加而加强宫缩。破膜时间应选在两次宫缩之间，臀部稍抬高，避免羊水栓塞及脐带冲出。同时注意羊水量及性质：有无浑浊及颜色。人工破膜后宫缩仍不理想，必要时可给催产素点滴，催产素2.5U加入5%葡萄糖液500ml内，从8滴/分，即2.5mU/min开始，根据宫缩强弱进行调整，一般宫缩调整为间隔3～4分钟，持续30～50秒，有条件者可用静脉输液泵控制输液滴速效果更佳。对于不敏感者可适当增加催产素量。同时加强胎心监护。有异常胎儿或估计胎儿过大，多次分娩史，多胎或病理性羊水过多为防止子宫破裂，避免用催产素。经过上述处理，若产程仍无进展或胎儿出现宫内窘迫征象时，应及时行剖宫产术。
(3)第二产程宫口开全以达1小时以上，先露下降迟缓，如无头盆不称、无胎位异常及胎儿宫内窘迫征象，应加强指导产妇屏气用力，必要时可采用静点催产素，促进胎头下降，等待自然分娩。如第二产程已达或接近2小时，胎先露较低在坐骨棘下达+2～+3无头盆不称及胎位异常，可考虑胎头吸引或产钳助产。如出现胎儿宫内窘迫，应立即行剖宫产结束分娩。
(4)第三产程注意预防产后出血，当胎儿前肩娩于阴道口时，可给予麦角新碱0.2mg静脉推注，或同时给予催产素10U肌注或静脉滴注，使子宫收缩加强，预防胎盘剥离时子宫出血。
4.子宫收缩过强处理如胎位正常，胎儿中等大小，可能发生急产，如胎位异常或胎先露异常出现梗阻所致的宫缩过强，可使子宫下段地度拉长变薄，出现上下节处的子宫缩复环，可能出现子宫破裂，应及时处理。立即给硫酸镁或乙醚麻醉，放松子宫。并尽快结束分娩，行剖宫产。如催产素引起，应立即停止催产素静点，吸氧，并加强胎心监测。因宫缩过强，产程进展会特别快，应作好接产的准备和新生儿抢救准备。如宫口未开全，胎儿宫内出现窘迫现象，应立即剖宫产。若胎死宫内，宫口已开全，可行乙醚麻醉，经阴道分娩。
参考文献
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[2]王淑雯.应用产程图监护产程中产力异常.实用妇产科杂志,1997年第13卷第5期,233-234页.