刘增庆(广西玉林市中西医结合骨科医院537000)
【摘要】目的：探讨颅脑损伤合并四肢骨折的治疗经验及体会。方法：回顾性分析颅脑损伤合并四肢骨折82例患者的临床资料。结果：四肢骨折非手术治疗23例中，由于颅脑损伤死亡8例(34.8%)，四肢骨折畸形愈合及骨不连6例(26.0%)，其中3例后期仍行手术矫正、植骨内固定，余9例骨折愈合良好。四肢骨折手术治疗59例中，由于颅脑损伤死亡3例(5.0%)，2例开放性胫腓骨骨折患者出现休伤口愈合不良，术后出现部分皮肤坏死，经换药、植皮愈合，余54例基本达到解剖学复位，骨折愈合良好。结论：颅脑损伤合并四肢骨折宜进行早期手术内固定，有利于颅脑损伤的救治。
【关键词】颅脑损伤肢体骨折治疗
【中图分类号】R651.1+5/683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）11-0057-02
颅脑损伤合并四肢骨折是临床常见的危重多发伤，在处理颅脑外伤的同时，如何及时恰当行骨折治疗，对颅脑损伤的救治及骨折恢复具有重要意义。我院2009年5月～2013年8月收治颅脑损伤合并四肢骨折82例，经及时治疗收到了较好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：82例中男56例，女26例，年龄14～68岁，平均36.5岁；受伤原因：车祸伤60例，高处坠落伤12例，打击伤10例；入院时格拉斯哥昏迷(GCS)评分5～8分28例，9～12分54例；昏迷时间平均6(2～20)d。CT诊断脑挫裂伤伴颅内血肿60例，弥漫性轴索损伤16例，原发性脑干损伤6例。骨折情况：开放性骨折21例，闭合性骨折61例；单发骨折58例，多发骨折24例，其中上肢骨折(肱骨骨干、尺桡骨)32例38处；下肢骨折(股骨干、胫、排骨)50例63处。
1.2治疗方法：首先治疗颅脑损伤：保持呼吸道通畅、给氧、监测生命体征。有手术指征(CT示急性硬脑膜外血肿超过30ml或硬膜下血肿厚度>10mm，中线移位>5mm，或CT示脑实质损伤明显占位效益、进行性神经功能损害者)即开颅手术处理，手术方式包括血肿清除及去骨瓣减压。无手术指征者则予以止血、降颅压、改善脑血循环、高压氧等综合治疗。合并四肢骨折的处理，本组82例中，四肢骨折，行非手术治疗23例(30处骨折)，予以牵引、夹板或石膏外治疗，其中股骨骨折采用牵引治疗，胫腓骨骨折行石膏固定或牵引治疗；尺桡骨骨折采用夹板或石膏固定；肱骨骨折用夹板固定。四肢骨折，行手术治疗59例(71处骨折)，与脑部手术同时进行14例，余45例骨单独行固定手术。伤后72h手术23例，3～5d内手术14例，5～7d内8例。内固定力求简单可靠，肱骨骨干骨折以髓内钉和钢板内固定为主，尺桡骨骨折以三棱针和钢板为主；股骨干骨折以髓内钉内固定为主，必要时辅以石膏外固定，胫腓骨骨折根据不同情况选用双矩钉、钢板、骨缝合加外固定或外固定支架等外固定。
2结果
四肢骨折行非手术治疗的23例中，由于颅脑损伤死亡8例(34.8%)，死于脑水肿脑疝6例，呼吸衰竭及循环衰竭各1例；四肢骨折畸形愈合及骨不连6例(26.0%)，其中3例后期仍行手术矫正、植骨内固定，余9例骨折愈合良好。四肢骨折手术治疗59例中，由于颅脑损伤死亡3例(5.0%)，死于脑疝2例，肺挫裂伤伴严重肺部感染1例；2例开放性骨骨折患者出现伤口愈合不良，术后出现部分皮肤坏死，经换药、植皮愈合，余54例基本达到解剖学复位，骨折愈合良好。
3讨论
颅脑损伤合并四肢骨折是颅脑损伤中常见的多发伤类型，具有易漏诊、伤情复杂、病情危重，并发症多等特点。治疗中易关注颅脑损伤而忽视对骨折的诊疗［1］。以往认为该类患者创伤严重、死亡率高，四肢骨折早期手术风险大，多主张保守治疗。但近年来，人们逐渐认识到恰当的局部处理不但有利于全身的救治，而且为肢体的功能恢复创造了条件，认为对骨折的早期手术内固定是治疗多发伤的一大进展［2］。研究发现，由于长骨骨折后易并发低血容量性低氧血症，脑有效灌注压不能够维持，脑血流量不足，脑组织缺血缺氧而加重脑组织水肿，不利于脑组织功能恢复［3］。近年来，多数学者主张对中重型颅脑损伤合并四肢骨折的患者在颅脑外伤恢复早期给予手术固定治疗，认为早期手术可改善患者的预后，促进康复、缩短住院天数，减少并发症的发生，并能改善功能锻炼条件，降低致残率及死亡率［4～7］。滕秀池［8］认为，早期行骨折内固定术治疗便于护理操作，防止邻近骨折处的大血管、神经发生再损伤，便于肢体早期行被动主动功能锻炼，同时还可促进骨折早期愈合，防止畸形愈合或延迟愈合，从而降低伤残率，提高患者的生存质量。可见，对颅脑损伤合并四肢骨折患者，在病情允许的情况下，宜早期行骨折内固定手术治疗。
颅脑损伤合并四肢骨折的治疗，应坚持先救治脑外伤维持生命，再治疗骨折是基本原则［9］。在手术时机的选择上，李德明［10］认为，随着对多发性创伤患者抢救，在对威协患者生命的主要问题处理后即可立刻对骨折进行手术内固定，或在脑部手术的同时进行。本组82例中行非手术治疗23例，显示四肢骨折畸形愈合及骨不连6例(26.0%)，其中3例后期仍行手术矫正、植骨内固定，与文献报道［11］相一致。而四肢骨折手术治疗的59例，除2例开放性胫腓骨折患者出现伤口愈合不良外，54例骨折愈合良好。我们体会，对四肢骨折的处理应在不影响其他严重伤情情况下，视全身情况区别对待。虽然有人提出脑外伤的骨折处理，宜24h内最迟不超过48h施行手术，而在临床实践中我们认为不要一味拘泥于多少时间内手术，强调在基础生命体征稳定的条件下，要积极创造条件及时对骨折采取手术治疗，尽量争取在最佳时机治疗。本组手术患者全部在伤后7d内完成手术，术后恢复良好。此外，在手术方法上应多选择简单而有效的手术方法，是提高疗效的基础。本组肱骨干骨折选用髓内钉和钢板内固定，尺桡骨骨以三棱针和钢板内固定，股骨骨折以髓内钉内固定，必要时辅以石膏外固定，胫腓骨骨折则选用双矩钉、钢板、骨缝合外固定或外固定支架，未发现骨折延期愈合的情况。
总之，颅脑损伤合并四肢骨折临床处理较为复杂，只有把握好手术时机和手术方法，并加强神经外科、骨科医师合作，充分发挥各自优势，从而降低早期手术的危险性。
参考文献
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