砚山县人民医院663100
摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）在基层医院的临床运用价值。方法：回顾分析我院开展腹腔镜胆囊切除术以来与开腹胆囊切除术存在的优势。结论：该技术具有创伤小，腹部疤痕小，患者痛苦小，脏器功能干扰小、住院时间缩短，术后恢复快等优点。在基层医院是可以广泛开展，安全可行的。
关键词：基层医院；腹腔镜胆囊切除；效果评价
自从1985年腹腔镜胆囊切除术（LC）在我省问世后，各大医院迅速发展起来。腹腔镜胆囊切除术具有创伤小，痛苦小，术后恢复快等优点，已成为治疗胆囊良性疾病的金标准[1]。我院起步较晚，自2012年购买到医院后开始摸索着开始做，起到较好的效果。部分高龄患者、高危的老年患者，急性胆囊炎、化脓、坏疽、胆囊颈部结石嵌顿及胆囊肿大都可以行腹腔镜胆囊切除术。从患者住院开始检查到手术治疗可能需3天时间，再者老年人预约心脏彩超有一段时间，再者新工作刚起步，人们对腹腔镜的认识不足，对医学知识发展速度认识不够。健康体检人数少，对无痛性胆囊结石认识不足，认为不痛就不用管它，炎症结石较多，导致术前住院天数高。
资料与方法：
1.一般资料：
1.1腹腔镜胆囊切除：56例，其中女41例，男15例，年龄最小16岁，最大70岁，平均年龄55.57岁，平均住院天数7.21天，术前平均住院日2.02天，术后平均住院天数5.2天，最短住院天数4天，最长住院天数21天。
1.2开腹胆囊切除20例，其中女16例，男4例，最小年龄18岁，最大年龄66岁，平均年龄54.8岁，平均住院天数11.6天，术前平均住院天数2.9天，术后平均住院天数8.7天，最短住院天数9天，最长住院天数19天。
有高血压、糖尿病患者术前调整好血糖及血压，合并肝功能不全患者术前给保肝治疗。
2.术前准备
2.1腹腔镜手术：术前除对病人的重要器官功能做出评估，术者通过B超、CT重点了解肝胆情况，必要时行磁共振检查，查看胆囊的大小，胆囊壁的厚度、有无胆囊结石嵌顿，胆总管是否扩张等，高龄患者是否有肝硬化病史，有胆囊炎症时术前使用抗生素。严格筛查病人，术前详细检查，术前禁食水，不留置胃管及尿管。
2.2开腹手术：按腹腔镜手术方法准备，但因考虑手术时间长，大部分患者预留胃管及尿管，增加了患者的不适感。
3.手术方法：
3.1麻醉及术口选择；全部采用气管插管全身麻醉，为防止胃胀气，可在气管插管是按压患者上腹部胃投影区，均为3孔法（脐上缘、剑突下，右上腹部锁骨中线），于脐上缘先建立人工气腹，探查腹腔内情况，如腹腔内胆囊区解剖清楚，再建立另外2个孔进行操作。
3.2手术操作：根据患者术中及解剖情况，常规顺行切除胆囊：解剖出胆囊三角，将胆囊动脉分出夹上生物夹，分离出胆囊管后夹上2枚生物夹，于2夹之间剪断。若解剖不清，则顺逆行结合切除胆囊。手术操作时一定要精心、细心、耐心。腹腔镜胆囊切除的关键是解剖胆囊三角，切不可解剖不清盲目使用可吸收夹，剥离胆囊过程中一定要仔细，若有胆囊后支血管应夹上可吸收夹，防止术后出血。
3.3中转开腹：由于医师技术水平、局部病变的严重程度以及腹腔镜技术的自身原因，腹腔镜必然会有中转开腹的病例，部分医院报道中转开腹率达3.6%[2]。，中转率的高低主要取决于术者操作的熟练程度和胆囊病变的复杂程度，中转开腹不代表术者水平低，恰当的中转手术是术者技术成功的标志。虽然我院腹腔镜技术刚起步，但操作者均仔细，加之操作者均有开腹经验，加之病例选择适当，未出现中转开腹病例。
3.4术毕处理：对于急性胆囊炎、胆囊床渗血较多或粘连较重、慢性胆囊炎胆囊三角解剖不满意者，术中胆汁污染重，常规放置引流管[3]，若无异常情况，术后24-48小时内拔除，术后根据情况使用抗生素。
3.5结果：顺利完成腹腔镜胆囊切除术，无麻醉意外，无设备系统故障，无中转开腹，无胆总管及内脏损伤，无胆漏，无结石残留，无术后腹腔出血，部分患者出现术后恶心、呕吐，考虑术后胆汁直接进入肠道反流到胃后引起。
3.6手术后护理：术后常规心电监护，吸氧以提高氧饱和，减少二氧化碳的吸收，避免高碳酸血症，注意翻身活动及双下肢活动，减少并发症。
4.讨论
4.1腹腔镜胆囊切除具有创伤小，痛苦小，恢复快，腹部疤痕小等优点，已成为了现代微创外科的经典手术，在基层医院普及及开展是可行、有效的、亦成为基层医院治疗胆囊良性疾病的主要手段。
4.2协调解决医疗资源配置问题，在县医院没有更多的医务人员，培养一名外科医生需要好长时间，既往4人参加手术，较肥胖的患者术野暴露不好，且时间耗费较长。现在2人即可实施手术。
4.3社会效益，从我院开展腹腔镜手术后，取得较好的经济效益及社会效益。
参考文献：
[1]胡三元/元与忠，腹腔镜外科手术彩色图谱[M]，济南：山东科学技术出版社．2004.13。
[2]王在锋、张强、李凝锋等，腹腔镜胆囊切除术中转开腹原因与对策[Ｊ]，当代医学.2011.17（12）59-61。
[3]张震波等，腹腔引流在腹腔镜胆囊切除术中的应用价值与对策[Ｊ]，中国实用外科杂志.2001.21（12）112。