王强朱小波吴伟敏姜敏炎蒋锋张剑平
（江苏大学附属常州武进人民医院心胸外科江苏常州２１３００２）
【中图分类号】Ｒ４７３．６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９
【摘要】目的总结和分析我院经胸治疗继发孔型房间隔缺损（ａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）的临床疗效，探讨不同方法治疗ＡＳＤ的临床疗效及经验。方法我院２００７年３月～２０１４年０９月收治了６５例先天性ＡＳＤ患者。其中，经胸ＡＳＤ直视修补术（Ａ组）治疗４３例，ＴＥＥ辅助下经胸微创ＡＳＤ封堵术（Ｂ组）治疗２２例。结果Ｂ组的平均手术时间、围术期平均失血量、平均切口长度、术后平均住院时间均优于Ａ组。相应指标的组间差异有显著性（Ｐ＜０．０５）。所有患者均获得治愈，术后随访３－３６月，无明显并发症。结论传统胸骨正中切口直视修补术、经右胸微创封堵术治疗ＡＳＤ，均可获得较高的治愈率。而后者具有手术时间短、切口小、出血少、术后住院时间短等优点，值得临床推广应用。
【关键词】房间隔缺损；手术；微创；封堵器
ＣｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｃｕｎｄｕｍａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔＷＡＮＧＱｉａｎｇ，ＷＵＷｅｉｍｉｎ，ＪＩＡＮＧＭｉｎｙａｎ，ＺＨＵＸｉａｏｂｏ，ＺＨＡＮＧＪｉａｎｐｉｎ（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，ＷｕｊｉｎｈｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＪｉａｎｇｓｈｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｕｍｍａｒｙａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｅｆｆｉｃａｃｙａｎｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｅｃｕｎｄｕｍａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ（ａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）ｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌ．ＥｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｆｅａｔｕｒｅｓａｎｄｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅｏｆｄｉｆｆｅｒｅｎｔｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｏｆＡＳＤ．ＭｅｔｈｏｄｓＦｒｏｍＭａｒｃｈ，２００７ｔｏｓｅｐｔｅｍｂｅｒ，２０１４，ｃｌｉｎｉｃａｌｄａｔａｏｆ６５ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＳＤｉｎｏｕｒｈｏｓｐｉｔａｌｗｅｒｅａｎａｌｙｚｅｄ．４３ｃａｓｅｓ（Ａｇｒｏｕｐ）ｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙｔｈｅＡＳＤｒｅｐａｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｏｔｈｅｒ２２ｃａｓｅｓ（Ｂｇｒｏｕｐ）ｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｂｙｔｈｅｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅｏｃｃｌｕｓｉｏｎｖｉａｔｈｏｒａｘｆｏｒＡＳＤ．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｉｎｄｅｘｅｓｏｆＢｇｒｏｕｐ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇａｖｅｒａｇｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ、ａｖｅｒａｇｅｐｅｒｉｏｐｅｒａｔｉｖｅｂｌｏｏｄｌｏｓｓ、ａｖｅｒａｇｅｌｅｎｇｔｈｏｆｔｈｅｉｎｃｉｓｉｏｎａｎｄａｖｅｒａｇｅｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｒｅｂｅｔｔｅｒｔｈａｎｔｈａｔｏｆＡｇｒｏｕｐ．Ａｌｌｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇｉｎｄｅｘｅｓａｒｅｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｓｗｅｒｅｓｕｃｃｅｓｓｆｕｌｌｙｃｏｍｐｌｅｔｅｄｉｎ６５ｃａｓｅｓ．Ｔｈｅｒｅｗｅｒｅｎｏｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓｗｉｔｈｉｎ３－３６ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎｓｉｎａｌｌｐａｔｉｅｎｔｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＢｏｔｈｔｒａｎｓｔｈｏｒａｃｉｃｒｅｐａｒｉｎｇｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄｏｃｃｌｕｄｅｒｖｉａｔｈｏｒａｘｆｏｒＡＳＤａｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｄｓａｆｅ．ＡＳＤｏｃｃｌｕｄｅｒｖｉａｔｈｏｒａｘｉｓｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ、ｌｅｓｓｏｐｅｒａｔｉｏｎｔｉｍｅ、ｌｅｓｓｂｌｅｅｄｉｎｇ、ｌｅｓｓｄａｙｓｏｆｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｔａｙａｎｄｗｏｒｔｈｙｏｆｃｌｉｎｉｃａｌａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ．
【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ；ｏｐｅｒａｔｉｏｎ；ｍｉｎｉｍａｌｌｙｉｎｖａｓｉｖｅ；ｏｃｃｌｕｄｅｒ
继发孔型房间隔缺损（ａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔ，ＡＳＤ）为常见的先天性心脏病之一。占先天性心血管病的１５．５％。传统的治疗方法为全麻体外循环（ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙｂｙｐａｓｓ，ＣＰＢ）辅助ＡＳＤ直视修补术，效果良好，适应症广［１］。随着经右胸微创ＡＳＤ封堵技术的不断成熟、国产封堵器的不断进步，后者在微创、缩短手术及住院时间，减少围术期出血等方面的优点日益明显，临床应用越来越广泛。本文回顾性分析了我院收治的４２例心脏直视修补术及１９例食道超声心电图（ＴＥＥ）引导下经右心房穿刺封堵术治疗继发孔ＡＳＤ的临床资料及经验，现报告如下。
１资料与方法
１．１临床资料
选择２００７年３月至２０１４年１０月我院心胸外科收治的６５例继发孔型ＡＳＤ患者，根据手术方式不同分为两组。Ａ组采用体外循环辅助下经胸正中切口心脏直视修补术，４３例。其中，男１１例，女３２例，年龄３－６６岁，平均（３７．９±１８．４）岁；体重１５－６８ｋｇ，平均（５１．９±１０．６）ｋｇ。术前超声示单纯继发孔ＡＳＤ，直径１０－３９（２１．１±７．２）ｍｍ，左向右分流；合并轻度二尖瓣关闭不全１１例，合并轻度三尖瓣关闭不全２７例，轻度肺动脉高压３３例，中度肺动脉高压５例，无中、重度瓣膜关闭不全，无重度肺动脉高压。心功能（纽约心脏协会分级）Ⅰ级２６例，Ⅱ级１７例。Ｂ组采用非体外循环下胸部小切口经右心房穿刺封堵术，２２例。其中，男１０例，女１２例，年龄３－６３岁，平均（３４．２±２１．１）岁；体重１８－７２ｋｇ，平均（５９．１±１５．５）ｋｇ。术前经胸超声心动图或者经食道超声心动图证实均存在左向右分流的单纯继发孔中央型房间隔缺损，直径９－３６（１９．４±６．８）ｍｍ，合并轻度二尖瓣关闭不全５例，合并轻度三尖瓣关闭不全１１例，轻度肺动脉高压１３例，中度肺动脉高压３例，无中、重度瓣膜关闭不全，无重度肺动脉高压。术前肝、肾功能均正常。心功能（纽约心脏协会分级）Ⅰ级８例，Ⅱ级１４例。对两组患者的基本资料进行分析比较后，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。
１．２方法
Ａ组患者在全麻成功后，经胸骨正中切口进胸，电锯锯开胸骨，切开心包并悬吊，显露右心房，静脉给予肝素３ｍｇ／ｋｇ，肝素化后建立体外循环。心脏不停跳下阻断上、下腔静脉，切开右心房，仅仅吸空右房血液，显露房间隔，探查缺损大小及边缘情况。使用大小合适的粘片采用连续缝合、间断加固的方法修补房缺。然后，常规排气后关闭右房切口。拔除插管，中和肝素后关胸。术毕及出院前复查心脏超声，术后肠溶阿司匹林抗凝３－６个月。
Ｂ组患者在全麻成功后，经ＴＥＥ再次确认ＡＳＤ大小、位置及边缘情况，选择直径比房缺最大直径大４－６ｍｍ的国产封堵器，肝素盐水浸泡备用。经右胸第４肋间胸骨旁约３－５ｃｍ横切口进胸。用纱布挡开右肺显露心包，避开膈神经，切开、悬吊心包。轻压右心房表面，在ＴＥＥ指引下选择合适的穿刺点及穿刺角度，４－０ｐｒｏｌｅｎｅ线带垫片在穿刺部位行双荷包缝合，套鲁米尔收好。在准备好的封堵器的右房伞面中心用３－０ｐｒｏｌｅｎｅ线缝一针作牵引线。在ＴＥＥ引导下通过荷包插入导引钢丝，并将此导丝的前端穿过房缺进入左房腔内。在导丝的辅助下，将装配有封堵器的输送鞘管引入右房，再经房缺送入左房腔内，缓慢释放左房伞并轻轻回拉，使之紧贴房间隔的左房面后再释放右房伞推拉试验确认封堵器位置固定良好，超声动态监测，确认封堵器形态良好，无残余分流，无明显心律失常，不影响二尖瓣、三尖瓣的功能。即可退出鞘管，结扎右心房表面预置的荷包线，成人则保留封堵器上的ｐｒｏｌｅｎｅ线。中和肝素，止血，膨肺，关胸。术后定期复查心超。
１．３监测指标及统计学处理
记录分析手术时间（ｍｉｎ）、围术期平均失血量（ｍｌ）、切口长度（ｃｍ）、术后平均住院时间（ｄ）及ＡＳＤ直径（ｃｍ）。所得数据采用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，两样本均数的比较采用ｔ检验，计数资料采用卡方检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
１．４结果
两组均无死亡病例，术后随访３－３６月，均无明显并发症。心脏超声复查示ＡＳＤ封堵器位置固定，无移位，无明显残余分流。Ｂ组平均手术时间、围术期平均失血量、平均切口长度及术后平均住院时间均优于Ａ组，组间差异有显著性（Ｐ＜０．０５），见表１。
１．５结论
综上所诉，传统经胸直视修补术、经右胸微创封堵术治疗ＡＳＤ，均可获得较高的治愈率，临床效果确切。而后者具有操作简单、创伤小、出血少、恢复快及术后并发症少等优点，取得了良好的临床效果，值得推广应用。
２讨论
继发性房间隔缺损是一种常见的先天性心脏畸形，其临床表现的轻重与病变所引起的血流动力学改变的严重程度密切相关。有明显临床症状及血流动力学改变的患者需手术治疗。本组老年患者大多为出现劳力性心力衰竭症状后至医院治疗时确诊，而年轻患者大多为体检发现，多无明显心力衰竭症状。
传统外科的ＡＳＤ治疗方法是体外循环辅助下经右房切口行房缺直视修补术。其临床效果确切，但此手术方法具有创伤较大、合并有体外循环引起的脏器组织损伤、胸骨损伤，术后恢复时间较长、围术期疼痛等症状明显、患者及家属心理压力较大等缺点。而外科新方法，
如小切口修补术、心脏不停跳房缺修补术等仍需体外循环，无法达到满意的临床微创治疗效果。随着２００２年美国食品与药品管理局批准Ａｍｐｌａｔｚｅｒ封堵器用于治疗房间隔缺损，经外周血管介入封堵术成为微创治疗房间隔缺损的重要方法［２］。但微创介入封堵器封堵术对患者穿刺血管直径、ＡＳＤ大小、类型及边缘条件有着严格要求，存在着对外周血管的损伤、放射线对人体的损伤等缺点。该手术操作技巧要求较高，医生培养周期较长，设备要求高，在国内临床广泛推广难度较大。而近年来逐渐成熟的外科经右胸微创ＡＳＤ封堵术是结合外科微创技术和食道超声技术而成的一种新型“杂交”手术方式。由于其手术路径较短，输送器与房间隔垂直，操作较方便。在超声监测指引下能够准确、快速地释放与房间隔平行的封堵器。此外，其使用的输送器内径较大、较粗、较短，可输送支撑力和夹力较大的封堵器，对缺损边缘条件的要求较低。该手术不受患者外周静脉内径大小的限制，也适用于婴幼儿［３－５］。
本组中有两例患者房缺边缘较薄、软，经介入治疗失败后转行经胸微创封堵术治疗，效果满意。且即使在微创封堵术中封堵不成功或者释放的封堵器意外脱落，亦可迅速转为体外循环下ＡＳＤ直视修补术，安全性较高。
与房缺直视修补术相比，经胸微创封堵术明显降低了手术的难度、缩小了切口长度，减少了围术期出血量及输血量，明显缩短了手术时间及患者的康复时间，实现了微创手术的目的，具有更广的适应症和更高的成功率及安全性，更容易被医生及患者接受。综上所述，经右胸微创ＡＳＤ封堵术治疗继发孔ＡＳＤ微创、安全、疗效好、术后住院时间短，值得临床推广应用。
作者简介：
江苏大学附属武进医院心胸外科（王强硕士，主治医师，朱小波学士，主治医师，吴伟敏副教授、副主任医师，姜敏炎硕士，主任医师，蒋锋学士，主治医师，张剑平主任医师，通信作者：王强。）
参考文献
［１］曾文，孟旭，张纯，等．继发孔房间隔缺损３种治疗技术的对比研究［Ｊ］．心肺血管病杂志，２００９，２８（１）：１４－１７．
［２］心胸外科学精要，ＬａｒｒｙＲ．Ｋａｉｓｅｒ，ＩｒｖｉｎｇＬ．Ｋｒｏｎ，ＴｈｏｍａｓＬ．Ｓｐｒａｙ．７７７－７７８．
［３］张玉展，李红昕，袁贵道，等。小切口ＴＥＥ引导下封堵器封堵大型继发孔房间隔缺损疗效观察。山东医药，２０１１（５１）３８：３４－３５．
［４］ＨｏｎｇＸＬ，ＬｉＪＳ，ＷａｎｇＺＪ，ｅｔａｌ．Ｉｎｔｒａｏｐｅｒａｔｉｖｅｄｅｖｉｃｅｃｌｏｓｕｒｅｏｆｌａｒｇｅｓｅｃｕｎｄｕｍａｔｒｉａｌｓｅｐｔａｌｄｅｆｅｃｔｓａｓａｆｅａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｔｏｔｒａｎｓｃａｔｈｅｔｅｒ；ｃｌｏｓｕｒｅ［Ｊ］．ＥｕｒｏｐｅａｎＪｏｕｒｎａｌｏｆＣａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃｉｃＳｕｒｇｅｒｙ，２００８，３３（６）：１０５５－１０６０．
［５］李强，吴庆琛，向小勇，等．微创房间隔缺损封堵术的临床应用［Ｊ］．重庆医科大学学报，２００７，３２（１０）：１０９７－１０９８．