杨柳青李岳军（广东省中医院天河门诊广东广州510120）
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)31-0231-02
【摘要】目的报告30例老年白血病合并糖尿病患者的护理经验。方法回顾30例老年白血病合并糖尿病患者的护理过程及效果。结果23例缓解出院。5例合并严重肺部感染，1例合并真菌感染,1例因脑出血死亡。结论在护理过程中，对患者进行心理护理，密切监测血糖，加强饮食护理，做好感染的预防、实行保护性隔离是减少并发症和提高白血病治愈率的前提。
【关键词】老年白血病糖尿病化疗护理
白血病合并糖尿病比较多见，尤其是老年患者，如处理不当，易引起各种并发症。影响原发病的治疗。我院2006年12月～2008年12月共收治老年白血病85例合并糖尿病30例，现将护理经验报告如下。
1临床资料
本组：30例老年白血病合并糖尿病患者均为2006年12月～2008年12月住院患者，男18例，女l2例，年龄55～70岁。白血病诊断按文献标准[1]，其中急性淋巴细胞白血病(ALL)L2型7例,急性非淋巴细胞白血病(ANLL)M1型6例;ANLL—M2型5例;ANLL—M5型3例;慢性粒细胞白血病(CML)5例；CML急单变1例；慢性淋巴细胞白血(CLL)3例。初发白血病时发现血糖增高5例，4例在确诊白血病前发现糖尿病，化疗后血糖增高诊断为Ⅱ型糖尿病21例。糖尿病诊断标准符合WHO制定的诊断标准[2]。空腹血糖≥7.0mmol／L，餐后2h血糖≥l1.1mmol／L。25例饮食控制治疗加口服降糖药达美康、拜糖平、二甲双胍治疗，5例饮食控制治疗加皮下注射诺和灵治疗。29例患者顺利完成规范化疗周期，1例因脑出血死亡。
2护理
2.1心理护理
老年白血病合并糖尿病长期治疗带来的经济负担和化疗产生的副作用，给患者带来沉重的思想负担，极易产生恐惧、悲观、失望、孤独等情绪。患者入院后，应向病人做好宣教工作，应向其讲解白血病和糖尿病的临床表现，化疗后的不良反应及如何做好预防。以减轻病人的心理负担，帮助患者顺利完成化疗。首先我们充分了解患者性格、家庭背景、文化程度、经济状况等情况，指导患者调整不良心态，学会控制情绪。教会患者自我监测血糖的方法和低血糖反应的表现。让患者对疾病有充分的认识和心理准备。鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极主动配合治疗。
2.2血糖的监测和控制
糖尿病患者易并发心、血管病变、糖尿病性肾病、神经病变等。白血病患者在治疗时应用了大量的化疗药物。同时这类病人常有潜在的胰岛B细胞功能不足，在长期应用化疗药物尤其是应用糖皮质激素后，胰岛B细胞功能损害加速，进而出现糖尿病。此外，感染、贫血，体内产生的白血病抑制因子等因素，使机体产生胰岛素抵抗，降低了胰岛素的敏感性，也是白血病合并糖尿病的原因。我们要告知患者及家属血糖监测的重要性。化疗前，采用血糖仪监测每日3餐前及睡前末梢循环血糖，待空腹血糖控制在6.0～8.0mmol/L后再行化疗，本组30例患者经过糖尿病治疗，血糖波动在6.2～7.8mmol/L，给予化疗。在化疗中，药物尽量使用生理盐水稀释。如必须用葡萄糖稀释时加用普通胰岛素控制血糖。化疗期间、化疗后仍监测三餐前、睡前末梢血糖，根据末梢血糖给予调整口服降糖药或诺和灵的剂量。本组30例在化疗中、化疗后末梢空腹血糖波动在3.5～8.0mmol/L。
2.3饮食指导
由于糖尿病患者本身要求调整饮食以控制血糖，而白血病患者又需要足够的营养，这一矛盾导致患者对饮食与营养需求迫切。首先化疗前对血糖高者先控制饮食，加用降糖药或皮下注射诺和灵。化疗期间既要保证患者的营养又要适当控制饮食。适当的控制饮食是指限制每日摄入的总热量，合理营养是指患者的饮食中应含有足够的热量、蛋白质及适当比例的碳水化合物。定时、定量，细嚼慢咽，培养良好的饮食习惯同时向患者说明饮食在治疗中的作用[3]。化疗期间在不影响血糖的情况下选择患者喜好的食物。尽量选择富含蛋白质、含铁丰富、有营养、低碳水化合物的食物。如鸡蛋、牛奶、瘦肉、动物肝脏等食物。化疗后如果患者胃肠道反应严重不能进食时也可暂停胰岛素注射和口服降糖药。或根据患者进食量注射胰岛素，并保证剂量的准确。以防发生低血糖反应。本组有11例患者胃肠道反应严重进食受影响者，给予静脉补充能量。
2.4预防感染
化疗期间患者极易发生严重感染。化疗期间指导患者穿宽松、柔软衣物。做好患者的日常生活护理，保持皮肤清洁，避免搔抓，勤更换衣服、被褥。病情重者协助患者做好翻身防褥疮的工作。加强足部护理，注意观察有无水肿、皮损以及足背血管搏动、足部皮肤感觉等情况。告知患者穿软质鞋袜，避免局部受压、摩擦而发生感染。化疗患者应注意保护静脉，一般自肢体远端至近心端的输液顺序，输注过程中观察皮肤有无红肿、渗漏。每天查看导管固定情况，导管有无打折、脱出。发现穿刺部位有红肿立即更换注射部位，重新置管。输注化疗药物前先用生理盐水，确认针头在血管内，再注射化疗药物。输液时两种化疗药物之间应用生理盐水做间隔。对于刺激性较强的药物，浓度不宜过高，静注速度不宜过快，必要时行深静脉置管，同时做好置管的护理，预防感染。
2.5实施保护性隔离
化疗期间保持口腔清洁卫生，治疗口腔内炎症，协助患者每日刷牙4次。或根据病情选用适当的漱口液。不能进食者，每日必须做好口腔护理。对化疗引起的骨髓抑制要注意防护，白细胞低于1.0×109/L时，需入住相对无菌房间，实行保护性隔离。保持病室环境清洁，定时作空气消毒。保持全身皮肤清洁，特别要注意会阴、肛周的清洁，防止肛周脓肿的发生。化疗后易出现白细胞下降导致感染，而感染会使血糖升高，应提高白细胞以控制感染。限制病房的探视人数及次数，防止交叉感染。叮嘱患者尽量少去人多的地方。
2.6低血糖的护理
教会患者知道低血糖发生的常见诱因，其一是胰岛素应用不当，主要见于应用胰岛素治疗的患者，其中胰岛素用量过大是最常见的原因。其二是口服降糖药剂量过大。其三是饮食不当，包括忘记进食、进食量不足，或食物中的碳水化合物过低。当白血病患者化疗期间进食量少时或不能进食时最容易出现低血糖反应。当患者出现恶心、心悸、出汗、面色苍白、视物模糊时要立即测血糖和血常规，分清是化疗所致白细胞低下引起不良反应还是低血糖反应，以便对症处理。若血糖低于3.0mmol/L。立即给予进食含糖食物：2-4块糖果，5-6块饼干，半杯果汁或含糖饮料。静脉注射50%葡萄糖20或40ml是紧急处理低血糖的最常用和有效方法。本组1例患者在早餐前注射诺和灵后无及时进食导致出现头晕、心悸、大汗淋漓，当时测血糖3.0mmol/L。立即给予口服50%葡萄糖40ml后，症状缓解。
2.7运动疗法
糖尿病患者适量运动对控制血糖非常有利。应根据年龄、体质病情不同，指导患者进行长期而有规律的运动。但化疗患者病情重体质差。因此运动量不宜过大，宜做一些缓慢的运动，如打太极拳、散步等。运动时间也因人而异。以出微汗为度，及时更换衣物，预防感冒，运动时有人陪同，携带甜点心随时备用。单独活动时，需携带病情卡，联络电话，以备急需。老年人适当补钙，预防骨折。
3体会
白血病合并糖尿病时患者免疫功能更为低下，易发生难以控制的多重感染。同时因糖尿病的症状不明显，如不及时控制血糖及感染，极易发生糖尿病酮症、败血症等危急重症。血糖越高，病死率越高，预后越差。我们认为，在化疗期间，应及时进行血糖和酮体的监测，应用胰岛素控制血糖，加强无菌观念，做好心理护理，低血糖的护理，同时作好感染的预防，实行保护性隔离。使患者可顺利地完成规范化疗，避免并发症的发生是提高患者生存质量的关键。
参考文献
[1]张之南，主编．血液病诊断及疗效标准[M]．第2版．北京：科学出版社．1998.2.
[2]吕尊香，侯爱芝．50例癌症患者SCL一90相关调查分析[J]．肿瘤防治杂志，2002，9(5)：552—553．
[3]刘秀英，承瑛.恶性肿瘤合并糖尿病13例临终护理。齐鲁护理杂志2009年第15卷第5期.