王攀范钦桥
南华大学附属郴州第一人民医院湖南郴州423000
摘要：目的：对腹腔镜联合逆行胰胆管造影术（ERCP）治疗胆囊结石伴发胆总管结石的临床疗效进行探讨分析。方法：回顾性分析我院2013年2月～2014年3月期间在我院接受治疗的86例胆囊结石伴发胆总管结石的临床资料。随机将其分为对照组与观察组各43例。对照组患者给予单纯ERCP进行治疗，观察组给予腹腔镜联合ERCP进行治疗。比较两组患者的临床疗效、并发症发生情况以及各临床指标变化情况。结果：两组患者在手术时间、中转开腹率以及住院时间等方面比较差异不在统计学意义（P＞0.05）；观察组患者取石成功率为90.7%，对照组取石成功率为79.07%，组间差异比较存在统计学意义（P＜0.05）。观察组患者出现1例急性轻型胰腺炎（经CT证实），3例血淀粉酶值升高，并发症发生率为9.3%；观察组患者出现1例肺部感染，3例血淀粉酶值升高，1例腹腔感染，并发症发生率为11.63%，并发症发生率比较差异不在统计学意义（P＞0.05）。结论：随着腹腔镜与内窥技术的日益成熟，通过结合病例实际情况及自身技术因素，将两者结合使用能有效提高胆囊结石合并胆总管结石的取石成功率，值得在临床上推广应用。
关键词：腹腔镜；ERCP；胆囊结石；胆总管结石；疗效
引言
胆囊结石合并胆总管结石的发生率为10%～20%，传统方法是行开腹胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术，虽其疗效确切，但创伤大，恢复慢，术后T管需留置数周，拔管时有发生胆漏可能，较易引起结石再生及胆道变形，胆汁流失可能造成电解质紊乱。当前，内镜技术的成熟和发展，开创外科微创手术技术的新纪元，已对传统的外科手术发出了挑战。LC与ERCP已分别成为治疗胆囊结石和胆总管结石的标准模式。将ERCP与LC相结合，对胆囊结石伴胆总管结石的治疗，是一种符合外科微创诊治理念，对患者创伤小、恢复快，是安全有效的治疗方法。我院近年来使用两镜联合微创治疗胆囊结石伴发胆总管结石，取得了较好的临床效果，现详细报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
收集我科2013年2月～2014年3月治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者86例。其中男性患者37例，女性患者49例；年龄33岁～80岁，平均年龄（48.5±6.4〕岁；总胆红素（43.6±18.7）μmol/L；平均胆总管内经（1.25±0.21）cm；平均结石数目（2.4±1.3）枚；结石最大直径（0.77±0.43）cm。所有患者均在术前经B超及胰胆管造影（MRCP）检查，确诊为胆总管结石伴胆囊结石，并排除合并急性重症胆管炎、肝内胆管结石、急性胆源性胰腺炎患者以及严重器质性疾病。术前评估患者心、肺、肝、肾等脏器功能，排除不能耐受手术者。将其随机分为对照组及观察组各43例，两组患者在性别、年龄、术前胆红素水平、胆总管内径、胆总管结石数量及最大结石直径等一般资料比较上，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2治疗方法
观察组：采用四孔法，先解剖胆囊三角区，游离胆囊管以作牵引，分离肝十二指肠韧带，显露胆总管前壁，纵行切开0.5～2cm。切口长度取决于结石大小及胆总管直径。术中联合应用多种方法取石（胆道镜篮网取石、器械直接取石、水冲法取石等）。可先用分离钳挤压胆总管下端取石，或经剑突下孔用加长取石钳夹取结石。常规经剑突下套管插入并引导纤维胆道镜胆检查胆总管、Oddis括约肌开口及肝内胆管通畅情况，观察是否结石残留及胆管炎症等情况。对多发结石或怀疑结石残留者，网篮套取结石，由标本袋取出。放置胆道T管引流及腹腔管引流，体外向T管内加压注入生理盐水，观察胆总管缝合处有无渗漏，如有渗漏，予以加强缝合。失败者改开腹胆囊切除联合胆道探查术。
对照组：在静脉麻醉下，插入十二指肠镜，行逆行胰胆管造影（ERCP），明确结石的大小、数量和位置，行EST。经乳头括约肌开口插入弓状切开刀，在沿11～12点乳头隆起处，退刀法切开乳头。切开长度约10～15mm。插入取石网篮或取石球囊取石。部分结石较大者，采用机械碎石后再取石，检查无残余结石及活动性出血后退镜，常规放置鼻胆管引流。同时行LC术，术后复查血尿淀粉酶均正常后拔除鼻胆管。失败者改开腹胆囊切除联合胆道探查术。
1.3观察指标
观察两组患者的手术时间、取石成功率、中转开腹率、住院时间、术后并发症发生情况。
1.4统计学方法
统计学方法应用SPSS18.0软件进行分析，计量资料采用x±s表示，用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05具有统计学意义。
2结果
2.1两组患者各观察指标比较
两组患者在手术时间、中转开腹率以及住院时间等方面比较差异不在统计学意义（P＞0.05）；观察组患者取石成功率为90.7%，对照组取石成功率为79.07%，组间差异比较存在统计学意义（P＜0.05），详见表1。
组别n手术时间取石成功率中转开腹率住院时间
观察组4387.62±7.3890.70（39/43）4.65（2/43）8.42±1.25
对照组4390.33±7.3179.07（34/43）2.33（1/43）9.74±2.66
P值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05
注：以P＜0.05具有统计学意义
2.2两组患者术后并发症发生情况比较
观察组患者出现1例急性轻型胰腺炎（经CT证实），3例血淀粉酶值升高，并发症发生率为9.3%；观察组患者出现1例肺部感染，3例血淀粉酶值升高，1例腹腔感染，并发症发生率为11.63%，均经过对应处理后好转。两组并发症发生率比较差异不在统计学意义（P＞0.05）。
3讨论
以往肝外胆管结石一般采用开腹手术进行治疗，随着腹腔镜微创手术的不断发展，LC已成为治疗胆囊结石手术的金标准。而将ERCP联合LC应用与处理胆管结石可获得较高的取石成功率。胆管结石一般先行ERCP术再行LC术，这是因为ERCP可明确肝内外胆管的病变情况，一旦发现胆管结石或者狭窄等，即行EST切开狭窄和取石治疗，即使LC术后小结石掉入胆总管，经EST切开后较宽的出口也能使小结石自然排石，或再次行简单的取石治疗。再者，胆道变异不少见，经ERCP术可获得良好的胆道树的影像资料，同时术后常规置入鼻胆引流管，既保证胆道引流通畅，术后可通过鼻胆引流管造影可诊断有无结石残留，同时可减少术后胆道系统感染等并发症的发生，避免胆管损伤。本组患者在手术时间、中转开腹率以及住院时间等方面比较差异不在统计学意义（P＞0.05）；观察组患者取石成功率为90.7%，对照组取石成功率为79.07%，组间差异比较存在统计学意义（P＜0.05），可见将两者结合使用可获得更高的取石成功率。ERCP与LC的联合应用拓展了微创技术在胆道领域的应用范围，大多数适合EＲCP和LC治疗的胆囊结石伴胆道病变的患者都可选用这种联合方法处理。
本研究中，观察组患者出现1例急性轻型胰腺炎（经CT证实），3例血淀粉酶值升高，并发症发生率为9.3%；观察组患者出现1例肺部感染，3例血淀粉酶值升高，1例腹腔感染，并发症发生率为11.63%，均经过对应处理后好转。两组并发症发生率比较差异不在统计学意义（P＞0.05）。提示术前了解胆道树的走形对预防术后LC术后并发症尤其重要。ERCP并发症主要是胰腺炎、出血、感染和穿孔，尤其ERCP术后胰腺炎，是ERCP应用局限性的主要原因。主要可以由EST、EPBD、反复多次的胰管插管和高压注射造影剂等引起，表现为ERCP术后出现腹痛、腹胀，伴有发热和（或）黄疸，血淀粉酶常常高于正常值3倍以上，CT可以早期发现胰腺炎。ERCP术后并发胰腺炎的发生除了与操作者的技术有关外，患者本身也存在着高危因素，即使操作技术娴熟者也难避免其发生。因此，我们认为除了严格掌握ERCP术的适应证以及重视ERCP术中、术后的处理之外，规范操作者的操作技术，对于减少ERCP并发症是必要的。
总之，随着腹腔镜与内窥技术的日益成熟，通过结合病例实际情况及自身技术因素，将两者结合使用能有效提高胆囊结石合并胆总管结石的取石成功率，值得在临床上推广应用。
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