王京（宁波栎社国际机场医务室315154）
【关键词】真菌病，肺部；误诊
目前肺部真菌病日渐增加，但对其正确诊断却十分困难。本文收集近5年来我院收治的有病理诊断的肺部真菌病14例，对其病理论断前误诊情况进行分析，旨在进一步提高诊断水平。
1资料与分析
1.1临床资料
男性8例，女性6例。平均年龄（45.71±12.24）岁。有特殊病史的5例：既往有肺结核病史、合并糖尿病，有蘑菇种植史、从事粮食加工史、哺乳史者各1例。入院后均进行HIV抗体及CD3、CD4、临床医学CD8检查，仅1例有阳性发现；经口痰半定量培养找真菌每例24次，在总计38次痰培养中有阳性结果者22次，除2次为曲菌外，均为念珠菌。有肺部病理证据的13例：其中4例无法明确真菌的类型，其他为曲菌5例，球孢子菌、隐球菌各2例。另1例有左下肺小结节影，淋巴结活检病理示淋巴结真菌病，骨髓培养示地生隐球酵母菌生长。共10例可明确真菌类型，但均与痰培养结果不一致。
1.2误诊分析
①误诊肺癌者9例：无任何症状、体检发现肺部阴影者2例，咳嗽、痰中带血者6例，干咳1例；均无阳性体征发现。影像学表现：包块6例（孤立包块、合并结节或与片絮状影融合各2例），多发结节影2例，斑片状影1例。包块有分叶和毛刺征2例（其中1例有纵隔淋巴结肿大），2例有胸膜凹陷征，1例有少量的胸腔积液。所有病例皆经手术确诊。②误诊细菌性肺炎者3例：均以咳嗽为主要症状，1例为干咳，另2例咳白色黏痰。仅1例有阳性体征发现，为发热（体温37.4～38.5℃），右下肺湿罗音。影像学表现：右肺中叶实变、右下肺片絮状影1例．斑片状影2例．均为经抗细菌治疗l～2周无效（l例阴影增大）后，经病理诊断（1例经皮肺穿刺活检、2例经支气管镜肺穿刺活检）确诊。误诊淋巴结核1例：系反复发热、咳嗽、咳痰1个月的患者，入院时发现颈部串珠样淋巴结肿大，CT发现左下肺小结节影、行淋巴结活检，病理示淋巴结直菌病。后行HIV抗体检查为阳性，CD363.82％（正常为41～70％）CD42.0O％（正常
为21％～47％）、CD854.67%（正常为16～30％）。确诊为艾滋病伴播散性真菌病。④误诊支气管扩张1例；系反复咳嗽、咳痰、咯血20年的患者，既往有肺结核史，经初治、复治，咳嗽、咳痰无明显改善。CT发现左上肺结核伴支气管扩张，予手术治疗，术后确诊。
2讨论
目前一般认为肺部真菌病的病史、体征、X线所见均无特异性[1]，临床诊断较为困难。本组病例在病理诊断前均存在不同程度的误诊，部分病例因痰中带血或伴有典型的肺癌影像学特征，误诊为肺癌，其中1例还在外院进行了放疗。如何改进肺部深部真菌病的诊断水平，是临床医生值得研究的问题。
诊断深部真菌病，许多学者强调参考临床资料的重要性[2]，认为深部真菌感染的发病率逐年增加，除与认识提高和诊断技术改进外，还与下列因素有关[3]：①滥用和长期使用抗生素；②恶性肿瘤的放、化疗；③器官移植；④艾滋病的流行；⑤人群老龄化趋势等。一组145例院内真菌感染的资料提示[4]所有病例均有基础疾病，其感染的常见诱因有长期使用广谱抗生素或糖皮质激素及免疫抑制剂、化疗等。故有特殊病史或诱因，对肺部真菌病的诊断有所帮助。但从本组资料看，有这些表现的并不多，有2例还是在健康体检时发现的。因此，不能因为没有发现这些因素而忽略肺部真菌病的诊断。文献报道肺部真菌病的病原菌以念珠最为常见[5，6]。本组资料中痰培养结果与此相符，但病理确定的真菌类型却以曲菌最为常见，且与痰培养结果无一相同。究其原因可能与以下几点有关：①经口痰标本有可能受到口腔寄殖菌的污染，无法真正反映肺部病原体的状况。②部分病理检查所见病灶或为真菌性肉芽肿，外周有纤维组织包绕，或为胞浆中有许多真菌孢子的多核巨细胞，支气管内未见真菌，故无法经痰培养发现真菌；③病理检查所确定的真菌类型，是依据苏木素——伊红（HE）和过碘酸锡夫（PAS）染色的形态而判定的，未行进一步的生物化学鉴定，可能部分有误。虽然本组观察的病例数太少，无法得出肯定性的结论。但也提示在临床工作中不能依赖痰培养结果而诊断肺部真菌感染，必要时及时行肺穿刺活检，最好活检所得标本同时送检病理和真菌培养，以利确诊
参考文献
[1]董静波.肺部真菌感染的诊断与治疗进展[J].牡丹江医学院学报,2005,26(2):46-50.
[2]叶枫,钟淑卿,陈荣昌.肺部真菌病的诊治进展[J].中国抗感染化疗杂志,2002,2(4):249-251.
[3]单笑梅,刘德梦.肺部真菌感染的诊断和治疗[J].中国抗感染化疗杂志,2004,4(5):317-320.
[4]刘正印,盛瑞媛,李旭丽,等.院内真菌感染149例分析[J].中华医学杂志,2003,83(5):399-402.
[5]刘华.114例肺部真菌感染临床分析[J].安徽医学,2005,26(1):49-51.
[6]杨鲁民,王伦青,陈岩,等.胸部肿瘤病人呼吸道真菌感染与治疗因素关系的分析[J].中国抗感染化疗杂志,2002,2(3):167-169.