张同美江苏省新沂市人民医院江苏新沂221400
【摘要】目的：对30例机械通气并发呼吸机相关性肺炎的目标性监测，观察和分析引起机械通气并发呼吸机相关性肺炎（VAP）的因素。
方法：用目标性监测方法观察住院期间机械通气48h以上患者，对VAP病例的一般资料、有关发病情况、细菌学及有关药物敏感试验结果和预后等进行调查分析。结果：机械通气48h以上270例患者，30例发生呼吸机相关性肺炎，发生率为11%；使用呼吸机后在＜5天发生肺炎的9例，占30％；在≥5天发生肺炎的21例，占70％。30例VAP患者经对症及支持治疗，27例病情缓解、脱机，抢救成功率占90％，死亡3例，病死率为10％。结论：针对产生呼吸机相关性肺炎的原因进行积极防治是缩短机械通气时间和提高生存率的重要措施，是维持机械通气有效能的重要保证，是护理工作的重中之重。
【关键词】呼吸机相关肺炎；护理对策【中图分类号】R714.14+5【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-07-205-02
在呼吸机使用过程中所发生的肺炎，称为呼吸机相关肺炎。我院ICU2012年6月-2014年6月机械通气48h以上270例患者，其中有30例发生VAP，发生率为11%。本人近两年认真观察、分析机械通气并发呼吸机相关性肺炎（VAP）的引起因素，探究其有效的防治对策，取得了较好的临床效果，现就30例呼吸机相关性肺炎的成因探究及临床预防对策汇报如下：1临床资料1.1一般资料：我院ICU2012年6月-2014年12月机械通气48h以上270例患者，30例发生呼吸机相关性肺炎，发生率为11%；30例VAP其中男21例，女9例，年龄23～68岁之间。按疾病分，严重脑挫伤18例，脑出血9例，严重烧伤3例。呼吸机使用时间：1～2周15例，1个月9例，2个月5例，3个月１例。本组患者经治疗后27例抢救成功，占90％，诊断VAP后在10天内死亡3例，病死率为10％。
1.2临床诊断标准：1.2.1肺炎发生在机械通气48h以后或者脱机72h内。
1.2.2机械通气期间出现：①发热，体温≥38℃；②气管内吸出脓性分泌物或分泌物较前增加；③外周血WBC>10×109/L或<4.0×109/L；④深部痰培养，脓性呼吸道分泌物涂片见WBC>25/LP，鳞状上皮细胞<10/LP，检出致病菌或在原有感染基础上培养出新的致病菌；⑤X线胸片示肺部出现新的或进展性浸润病灶；⑥在通气期间出现不明原因的动脉血氧分压下降，PaO2/FiO2下降大于30%。
1.3监测方法：用目标性监测方法对VAP病例的一般资料、有关发病情况、细菌学及有关药物敏感试验结果和预后等进行调查分析。
1.4采集痰标本送细菌培养结果：本组中30例患者在发生VAP时均采用吸痰管从下呼吸道采集分泌物标本。在诊断肺炎时有9例患者下呼吸道分泌物细菌学获得阴性结果，占30％，21例呼吸道分泌物细菌培养阳性，占70％，同时存在2种以上细菌的有6例，占20％。在114株细菌中革兰阳性球菌22株，占19％；革兰阴性杆菌92株，占81％。以单种细菌计算，培养菌中克雷伯杆菌9例（30％），大肠埃希菌3例（10％），铜绿假单胞杆菌3例（10％），白色念珠菌6例（20％），金黄色葡萄球菌9例（30％）。
1．5结果：机械通气48h以上270例患者，30例发生呼吸机相关性肺炎，发生率为11%；使用呼吸机后在＜5天发生肺炎的6例，占20％；在≥5天发生肺炎的24例，占80％。体温37.5℃-38.5℃之间者9例，占30％，体温＞38.5℃者21例，占70％。发生肺炎时血白细胞计数＞10.0×109/L者21例，占70％。发生肺炎时的胸部X线表现主要为片状或大片状密度增高阴影，按胸片上累及部位及范围为右肺18例，左肺7例，双侧肺5例，以两下肺野和双侧不同肺野为多数。30例VAP患者经抗病原菌、原发病的治疗，以及支持等治疗，27例病情缓解、脱机，抢救成功率占90％，死亡3例，病死率为10％。
2原因分析2.1机械通气时人工气道破坏了正常人口咽部与气管间的防御屏障，损伤气道黏膜，削弱气道黏膜清除能力。经口插管者，由于口腔分泌物明显增多，分泌物可沿管壁下流，使大量口腔内细菌进入下呼吸道而感染；气管切开的患者由于手术、伤口开放及反复换取气管套管等，使感染机会明显增高。
2.2放置胃管的患者，VAP的发生可能是由于沿胃管有大量的胃内定植菌上移到口腔，然后再沿气管插管下移到下呼吸道而引起继发性肺炎，以及制酸剂的运用减弱了胃液的杀菌作用等。
2.3集水瓶倒流、呼吸器械污染，特别是雾化器、湿化瓶、通气管道的污染，以及病房环境影响，医护人员无菌观念不强等均可导致VAP的发生。
2.4体位不当，TorresA等研究证实当放射活性物质经鼻胃管入胃后，仰卧位时咽、胃以及气管内的分泌物的平均放射活性记数显著高于半卧位（抬高床头45°），而且这两种体位的吸入程度呈时间依赖性。
3护理对策预防和减少VAP的发生最主要的是要加强预防措施。医务人员要做到无菌、规范操作。呼吸机附件要严格消毒，定期更换，避免交叉感染。当患者病情稳定符合拔管标准时，应尽快停机拔管，或尽早使用鼻面罩机械通气治疗。
3.1正确选择和放置导/套管：气管导/套管大小的选用要和病人的年龄相适宜，不宜过粗过长，以免其末端压迫磨损气管壁或损伤血管，引起出血。避免导管气囊的长时间压迫，套囊选用高容量低压型单套囊，气囊充气要适宜，一般注入气囊内的气体量为3—5ml，维持囊内压力在2.45Kpa以下。放松气囊时最好2人操作，及时吸引渗漏的分泌物。固定套管，减少移动摩擦，根据患者颈部肿胀及消退情况随时调整松紧度，避免过松或过紧，容纳1—2指，固定套管的系带打死结，系带每日更换一次，发现被痰液渗液污染时应立即更换。
3.2正确有效的气道湿化：可用药物雾化或气管内滴入湿化液，湿化液配制一般按医嘱执行，常采用的湿化方法有下列两种：间歇湿化法-用无菌蒸馏水，加抗生素、a-糜蛋白酶及激素等药物，气管内滴入的药物可以为雾化液，每次于吸痰前或定时30—60分钟一次滴入，成人3—5ml，小儿0.5—2ml，每日总量约200ml～250ml；持续湿化法-以微调输液器以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在成人6—8滴/分，小儿3—5滴/分，每日湿化液总量需根据病情和痰液粘稠度调整，以套管口纱布湿润，切口敷料干燥，痰液稀薄，无呛咳现象且呼吸平稳为佳。
3.3正确有效的吸痰技能：在无负压（试吸通畅后，反折吸痰管）时将吸痰管随病人吸气动作轻轻插入气管内（与气管套管平行），插管深度只有当病人咳嗽或呼吸抑制，听诊有罗音，通气机压力升高，血氧饱和度或氧分压突然下降进行吸引时，成人超过30cm，小儿超过20cm外，一般插入长度气切套管超过末端2—3cm为宜（对隆突处吸引比深吸引效果好），且自下而上，左右旋转，边退边吸，移动时动作缓慢，勿过快，以保持吸痰的彻底性，吸引时间一次不超过15秒（从吸引管放入、吸引至退出人工管总时间），儿童不超过10秒。
痰多需重复吸引时，两次吸引之间须间隔3—5分钟。对头部闭合伤伴颅内压增高的病人，每次操作插管最多不超过2次。
3.4切断传播途径：患者保持口、咽腔清洁：口腔护理3次/d，根据口腔PH值选用口腔清洗液，减少口腔细菌的定植。中性时用生理盐水或1%~3%过氧化氢；PH值>7选用2%~3%硼酸溶液；PH值<7采用2%苏打水。气管套管口可覆盖2—4层无菌生理盐水湿纱布，并及时更换，对内套管清洗应增加次数，4小时清洗消毒一次。医护人员接触病人时戴口罩，操作前后正确洗手，达到院感要求的标准。
维持室温温度在20℃～22℃，相对湿度在70%—80%，保持室内空气新鲜，定时通风或安装换气扇，定期进行室内空气熏蒸消毒。病室地面用1%含氯消毒液擦拭，3次/d。探视人员戴帽子、口罩，穿隔离衣和鞋套并严格控制人数。
3.5加强对呼吸环路的管理：集水瓶应放在呼吸环路的最低位，避免倒流入肺，及时排空集水瓶，严禁随手乱倒，可倒入装有0.2%有效氯消毒液的容器中，集中处理，处理冷凝液后要及时洗手，以防由于医务人员带来的交叉感染。
3.6保持患者正确的体位：在病情允许情况下接受机械通气治疗的患者应取半卧位，注意呼吸机连接管道要有足够的长度和高度，半卧位作为预防VAP的相对经济、有效、简单、安全的措施，需要以认知、行为、管理等途径加以强化理解，以改善该策略临床执行状况。
总之，VAP是接受机械通气患者较为常见的院内感染，积极探讨VAP的病因和发病机制，制定规范合理的呼吸机相关肺炎预防方案，并严格执行，可以减少呼吸机相关肺炎的发生，降低机械通气患者的病死率。
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