方海燕
黑龙江省大庆市第五医院整形科黑龙江大庆163714
摘要：目的探讨自体肋软骨、膨体聚四氟乙烯、腹部真皮联合应用在鼻部综合整形中的临床效果。方法31例鼻部综合整形术者，女性26例，男性5例。年龄23～41岁。用自体肋软骨制成鼻小柱支撑移植物、鼻中隔延伸移植物，以及自体腹部真皮构成鼻尖部支撑结构；用膨体聚四氟乙烯制成鼻背部支撑物，进行鼻尖、鼻背综合美容术。结果经过6～18月随访，27例满意，4例一般，无感染、无假体排异、无气胸病例。结论自体肋软骨、膨体聚四氟乙烯、腹部真皮应用于鼻部综合整形，临床效果满意。
关键词：自体肋软骨；膨体聚四氟乙烯；腹部真皮；鼻成形术
鼻位于面部的中央，呈三维立体，其大小、形态、轮廓在于整个面部占有重要地位。鼻尖成形是鼻整形的关键，人们对鼻尖整形的追求也越来越接近美学标准。鼻尖的外形主要是由软骨的支撑效果决定的，鼻尖的延长与抬高都必须以软骨为基础。目前，用来延长和抬高鼻尖的组织多采用自体肋软骨、鼻中隔软骨以及耳软骨。自2010年5月至2017年1月，我们用自体肋软骨、膨体聚四氟乙烯、腹部真皮联合应用行鼻部综合整形，取得满意的临床效果。
一、资料与方法
1.1临床资料
本组共31例鼻部综合整形就医者。女性26例，男性5例。年龄23～41岁。均为鼻背、鼻尖低平，鼻尖圆钝，鼻中隔短小、无力，鼻孔外露。隆鼻材料为膨体聚四氟乙烯。
二、手术方法
1.自体肋软骨的获取：利多卡因局部肿胀麻醉。选第6或第7肋软骨正上方，设计平行于肋骨的手术切口，长约2cm。切开皮肤、皮下组织，切取长1-2cm、宽6-8mm腹部皮肤，修剪成真皮片备用。钝性分离胸壁肌肉，切开软骨膜，钝性分离软骨前方、后方和两侧，按标记所需肋软骨长度，用15号刀片非全层切开肋软骨近胸骨附着处及骨性肋骨附着处，用Freer剥离子推动，截取3-4cm肋软骨备用。
2.鼻中隔软骨的暴露及鼻假体腔隙的分离：双侧鼻孔内填塞纱布。行局部浸润麻醉联合双侧眶上、下神经阻滞麻醉。于双侧鼻前庭内侧缘和鼻小柱M形横行联合鼻翼软骨下切口。切开皮肤，于鼻翼软骨内侧脚软骨浅面分离鼻小柱及鼻尖部，向上掀开形成鼻小柱-鼻尖皮瓣，分离暴露鼻翼软骨，松解两侧鼻翼软骨间韧带，充分分离侧鼻软骨与鼻翼软骨外侧脚间韧带，增加鼻部皮肤和粘膜的延伸度【1】。分离鼻中隔膜部，为延长鼻中隔长度，形成板状肋软骨移植的空间。鼻骨部在骨膜下剥离至鼻根部黄金分割点0.5cm以上，两侧鼻外侧壁在骨膜下进行广泛分离。
3.利用肋软骨鼻尖支撑结构的重塑：将肋软骨制成长约2.0cm、宽约1.0cm、厚约1.0mm，上宽下窄的肋软骨片，植入鼻小柱腔隙，与双侧鼻翼软骨内侧脚5-0可吸收线缝合，形成鼻小柱支撑移植物。另外制成大小约为15mm×10mm肋软骨片移植于鼻中隔尾端左右两侧，尾端与鼻小柱支撑移植物及双侧大翼软骨穹窿部内侧，用5-0可吸收线缝合固定，形成鼻中隔延伸移植物。鼻翼软骨外侧脚较宽或双侧鼻翼沟不明显时，切除鼻翼软骨外侧脚上半部或直接进行拉拢缝合，缩小鼻尖宽度【2】，并加深鼻翼沟。腹部真皮片，将真皮面附着于软骨面，脂肪层朝皮下植入鼻翼软骨穹窿部顶端和前端，5-0可吸收线缝合固定，形成鼻尖部伞状移植物。
4.鼻背部假体植入：膨体聚四氟乙烯雕刻成柳叶形假体支撑鼻背部，假体尾端置于鼻翼软骨外侧脚之间，并与鼻翼软骨缝合固定。完成操作后6-0尼龙线缝合切口。
5.术后护理：常规放置套管针引流于第二天拔除，硅胶管碘仿鼻腔内固定，3M胶带固定鼻背皮肤，热塑板夹板外固定，常规预防感染治疗3-5天，术后1周伤口愈合良好则拆除缝线及鼻夹板。
三、结果
对31例鼻部综合整形术者，经过6～18月随访，27例满意，4例一般，无感染、无假体排异、气胸病例。鼻小柱支撑有力，鼻尖延长效果明显，鼻尖的表现点、轮廓自然清晰。
四、讨论
东方人鼻部特征多为鼻背低平、鼻长度过短、鼻尖圆钝、鼻小柱短小后缩、鼻孔外露。鼻解剖也不同于西方人，其皮下软组织肥厚、鼻翼软骨与鼻中隔软骨薄弱、鼻尖支撑力不足，鼻骨发育不良。因此鼻尖的延长和抬高技术在鼻整形领域备受关注。单纯常规应用“L”形硅胶假体、膨体充当鼻尖的支架结构，难以达到理想的手术效果【3】，反而会导致鼻尖部皮肤张力过大和皮肤变薄甚至假体外露等【4】，术后并发症的发生率居高不下【5】。。曾高等【6】提出自体鼻中隔软骨结合耳软骨来塑造鼻尖三维支架的理论是指导鼻整形的可靠依据。我们发现在某些美容就医者中，鼻中隔软骨利用有限或完全不能利用时【7】，那么自体肋软骨在鼻尖高度和立体度的塑形中尤为重要。鼻尖高度的主要支撑结构之一是鼻翼软骨的内侧脚，其长度及强度对鼻尖的前突程度起着至关重要的作用【8】。因此，对于鼻翼软骨发育不良的东方人，还需要鼻尖部位移植和重塑软骨，形成有力的支撑结构改善鼻尖轮廓。目前，用来延长和抬高鼻尖的自体软骨材料多采用耳软骨、鼻中隔软骨及肋软骨等[9]。耳软骨与鼻中隔软骨取材方便【10】，移植后无排斥反应【11】，是较理想的填充材料，但取材量受到一定的限制，其自身强度及厚度，难以对鼻尖的抬高、延长提供较大的支撑力度。另外，不当的鼻中隔软骨切取方式，可造成鼻中隔穿孔及鼻梁塌陷【12】，影响美容就医者鼻外形和功能。肋软骨为自体材料，无排异现象；且来源充足，可根据需要裁剪和雕刻出不同形状、长度和宽度移植物，通过结构性移植[13]，可以塑造精致立体的鼻尖三维支持结构；肋软骨可塑性及支撑力更强，能够满足美容就医者对鼻尖长度、高度及精致度的更高要求。另外，使用肋软骨会产生变形，越是年轻人肋软骨越容易被扭曲和弯曲。为预防术后肋软骨弯曲，郑东学【14】在柳叶形肋软骨上、下、两侧4个面都做了贯穿整个厚度2/3以上深的切开线。曾高等【15】在肋软骨雕刻后用高速磨头在软骨下表面打磨雕刻一个U形槽，并于软骨两侧面雕刻V形槽，增加肋软骨顺应性。但是，自体肋软骨隆鼻术后弯曲变形仍是常见的并发症，并且肋软骨的切取损伤较大，美容就医者不易接受【16】。因此，我们用膨体材料来完成鼻背部的填充。膨体聚四氟乙烯同期隆鼻，不仅可以垫高鼻背，其化学结构稳定，具有良好的生物相容性，表面有微孔结构，可使软组织长入，能防止假体重力性下滑对鼻尖着力点的压迫。另外，鼻尖部增加的真皮伞状移植物，缓冲了鼻尖部的应力集中，使鼻尖部所受的张力变小，既延长了鼻尖的有效长度又不会造成对鼻尖部皮肤过大的压力，避免了皮肤破溃的发生。
总之，自体肋软骨、膨体聚四氟乙烯、腹部真皮联合应用于来完成鼻部综合整形，在实际应用中取得了良好的效果。
参考文献：
[1]GunterJP.达拉斯鼻整形术-大师的杰作[M]/李战强译.北京：人民卫生出版社，2009：213-215.
[2]尤建军，范飞，王盛，等.东方女性鼻尖肥大的综合整形[J].中国美容医学，2010，19（1）：31-33.
[3]姚顺利，金宝玉，王静，等.自体软骨与膨体聚四氟乙烯在鼻整形手术中的应用[J].中国美容医学，2009，18（10）：1438-1440.