郑志雄伍伯聪苏仲宁吴岑蔡经爽邱开颜傅长德
（福建医科大学附属泉州第一医院泌尿外科福建泉州362000）
【中图分类号】R697+.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2010）32-0201-02
【摘要】目的探讨经尿道前列腺切除术(TURP)治疗高龄高危前列腺增生患者的安全性及策略，减少或避免各种并发症的发生，提高临床医疗安全。方法自2008年1月至2009年6月共88例高龄高危良性前列腺增生患者行TURP术，对患者进行手术前安全性评估，制定个体化围手术期治疗方案，提高手术安全的有效措施。结果88例患者均安全渡过手术期，无一例严重并发症，死亡率为0，早期暂时性尿失禁7例，经提肛训练3-7天恢复。所有患者随访6-12个月，排尿症状消失或明显改善，顺利康复。结论充分的围手术期安全评估及术前准备，控制内科疾病，作好应对策略，掌握手术技巧，TURP仍然是治疗高龄高危前列腺增生患者安全、有效的方法。
【关键词】前列腺电切术(TURP)前列腺增生(BPH)高龄高危围手术期处理
经尿道前列腺电切术(TURP)已有80多年的历史，被公认是BPH手术治疗的“金标准”[1]，国内外已广泛开展。对于BPH患者年龄>70岁且合并心、脑、肺等重要脏器一种或多种疾病,临床上统称为高龄高危BPH[2]，我院2008年1月至2009年6月对88例高龄高危前列腺增生患者行TURP治疗,无一例发生术中、术后严重并发症,88例患者均安全渡过手术期，顺利康复，现总结报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组选自2008年1月至2009年6月BPH患者88例,年龄70～87岁,平均76.6岁,体重小于45kg4例，合并高血压病32例,心脏病14例,心率失常49例，心衰1例，糖尿病10例,慢性支气管炎及肺气肿11例,活动性肺结核2例，脑血管意外后遗症3例,老年性痴呆1例，肾功能不全8例,肝功能异常2例，尿路感染27例，一期梅毒2例，低蛋白血症14例，电解质紊乱8例，贫血8例，膀胱结石10例，膀胱肿瘤1例，尿道损伤尿道狭窄2例，腹股沟斜疝6例，有尿潴留史者64例。直肠指诊前列腺增生Ⅰ度2例,Ⅱ度50例,Ⅲ度36例。国际前列腺症状评分（IPSS评分）平均为(26.8±3.6)分，生活质量评分（QOL评分）平均(5.3±0.6)分。根据sohlege手术危险分类：Ⅱ级88例。
1.2围手术期的安全评估与处理
1.2.1术前综合治疗积极处理各系统并发疾病,与相关科室合作,术前控制血压稳定在150/90mmHg以下，稳定1周后才考虑手术；改善心肺功能,控制心率失常，使心功能得到改善,心肌梗死者在内科治疗稳定达6个月方考虑进行手术，合并慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿Ⅱ度以上者行肺功能测定，注意控制补液量，应用抗生素治疗治疗肺部感染1-2周，肺功能达到正常的70%以上，日常活动无气促者方考虑手术。合并糖尿病患者予糖尿病饮食及药物治疗，使空腹血糖控制在8.0mmol/L以下,餐后血糖10.0mmol/L以下，改善肝肾功能、待肾功能改善，水、电解质及酸碱平衡紊乱纠正后再考虑手术。合并有尿路感染先控制感染,病情稳定后共同评价手术风险,再行手术，梅毒感染者抗梅毒治疗两周，术前详细体格检查为麻醉的选择提供参考。
1.2.2手术方法:麻醉选择腰硬联合麻醉或全麻,取膀胱截石位,电切自6点开始切除中叶，自膀胱内口6点至精阜平面切出一标志沟槽，按序向左右侧叶纵深切割，到前列腺包膜，然后切割12点处，最后修切前列腺尖部。较大前列腺切出一沟槽后按前列腺前部、中部及尖部分三段切割，采取边切边止血方法，尤其是等离子电切，以保持术野清晰。对于极高危患者不过分强调达外科被膜,可行前列腺部分切除，使前列腺段尿道形成一个完整光滑的葫芦状“通道”[3]，以求尽快完成手术，将电切镜放在精阜远端,如一个视野不受遮挡,即表示通道已形成。详查无活动出血后，冲出前列腺组织，再次详查膀胱腔内及前列腺窝内情况，充盈膀胱后拔出镜鞘，挤压膀胱有冲洗液流出以示排尿通畅。合并膀胱结石患者先行气压弹道或钬激光碎石治疗。术中根据冲洗液的颜色、手术时间、补液数量、术中血色素的检查数值等来综合判断出血量。根据心率，血压、中心静脉压及血氧饱和度等指标综合评估补液量及补液时机，但对于低体重患者（<45kg）在估计其出血量约500ml时及时补给胶体，最好是血浆。手术完毕应冲净膀胱内的组织块，防止术后引流不畅导致大出血及排尿困难。
1.2.3术后24h继续严密监测生命体征及水、电解质、血常规、血糖。持续吸氧12～24h,如有低钠者,补液以等渗盐水为主,同时予速尿,应用抗生素和止血药。术后应保持连续的膀胱冲洗，防止血块形成和梗阻。术后出血较明显时，可压迫阴茎背部（根部）、阴茎脚和前列腺部，或牵拉导尿管，对于静脉出血者效果较好。对于难于控制的大出血，应积极果断再次行电灼术。术后膀胱冲洗1-2d，5-7d拔除尿管。加强心电监护，注意心脑肺肾等器官并发症的发生，做到早期发现。早期处理。鼓励尽早下肢活动，预防静脉血栓形成。术后保持通便，对于防止近期的术后出血和远期出血都较重要，应引起重视。
2结果
66例使用德国产Karl-storz电切镜，电切输出功率为120～140W，电凝功率为80～90W，灌注液为5％甘露醇，灌注压力约4～6kPa，水柱高40～60cmH2O，另22例用顺康等离子电切镜，除19例前列腺体积较小（Ⅰ-Ⅱ）度无行膀胱造瘘外，余69例均常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘。88例患者均安全渡过手术期，无一例严重并发症。早期暂时性尿失禁7例，经提肛训练3～7d恢复。所有患者随访6-12个月，排尿症状消失或明显改善。
3讨论
3.1高龄高危患者BPH除有尿路梗阻外,全身合并症多,易发生各种并发症。心血管并发症[4]，肝肾功能不全、呼吸系统疾患、脑血管意外等增加了手术风险，我们认为，充分做好围手术期安全评估及准备，控制内科疾病，重视术前术中和术后的处理,是TURP治疗高龄高危BPH手术成功的基础。
3.2掌握手术技巧，以解除梗阻症状为主要目的,强调手术切除的部位,及切面的平整而不追求切除的量,电切程度不必强求达到外科包膜，尽量缩短手术时间。低压膀胱冲洗能有效防止TURS的发生[5]，强调术中监测。术前非那雄胺的应用、术中充分电凝止血可以有效减少术中术后出血，保持术中视野清晰，缩短手术时间，严密的术中、术后生命征监护及并发症的处理等是TURP治疗高龄高危BPH手术成功的保证。
3.3对于低体重（小于45kg）高龄高危患者，因其反应性较弱，一旦其血压指标开始变化时，其病情往往是急转直下，所以应提前补液。术后出血较明显时，可压迫阴茎背部（根部）及阴茎脚和前列腺部，或牵拉导尿管，对于静脉出血者效果较好。对于难于控制的大出血，应积极果断再次行电灼术。
参考文献
[1]坎贝尔-沃尔什泌尿外科学：第9版/(美)魏恩（Wein，A.J.）,D等原著；郭应禄，周利群主译.北京-北京大学医学出版社，2009.3:2974.
[2]洪宝发,符伟军,蔡伟,等.经尿道选择性绿激光前列腺汽化电切术治疗高龄高危良性前列腺增生[J].中华泌尿外科杂志2006,27(1):43～45.
[3]周文生,李庆文,关超.经尿道前列腺汽化电切术结合经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生症.临床泌尿外科杂志，2004，12（1）:23-26.）,
[4]吴阶平，顾方六，郭应禄，等．吴阶平泌尿外科学［M］．济南：山东科学技术出版社，2004：1201.
[5]廖春望,李新,张能勇,等.膀胱针刺造瘘在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中国现代手术学杂志,2005,9(1):366-368.