两种不同形状小梁切除手术治疗原发性闭角型青光眼临床观察

曹国凡薛劲松蒋沁

南京医科大学附属眼科医院江苏南京210000

【摘要】

目的：比较矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术（实验组）与矩形长边平行于角膜缘的横向小梁切除手术（对照组）治疗原发性闭角型青光眼的有效性与安全性。方法：选取2007年1月至2010年1月在我院进行治疗的单眼急性发作期的原发性闭角型青光眼患者94例为观察对象，其中实验组48例，对照组46。实验组采用矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术，对照组采用传统的矩形长边平行于角膜缘的横向小梁切除手术。分别观察3月、6月、12月两组患者眼压控制成功率、有效滤过泡形成率、术后并发症发生率等。结果：观察3月、6月、12月后两组患者眼压控制成功率有显著差异。术后并发症发生率及有效滤过泡形成率无显著差异。结论：矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术治疗原发性急性闭角型青光眼在术后眼压控制成功率方面优于传统矩形长边平行于角膜缘的横向小梁切除术，在有效滤过泡形成率、术后并发症的发生率等方面无明显差异。矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术在保持经典小梁切除手术外滤过引流作用的同时，可能有增加房水通过schlemm管断端及脉络膜上腔引流的作用。

【关键词】青光眼；小梁切除术；并发症

Theclinicalobservationoftwodifferentshapestrabeculectomyfortreatmentofglaucoma

【Abstract】

AIM:Comparedtotheefficacyandsafetyofdifferenttrabeculctomiesfortreatmentofprimaryacuteangleclosureglaucoma.Theonetypenamedtestgroupwasthatwecutapieceofrectangulartrabeculumverticaltocorneosclerallimbus.Theotheronenamedcontrolgroupwasparalleltocorneosclerallimbus.Methods:The94patients,whoseoneofeyeswaswithdiseaseofprimaryacuteangleclosureglaucoma，werecollectedfromJan1,2007toJan1,2010Allpatienswerepidedintotheabovetwogroupsrandomly.Thetestgroupcontained48patients,andthecontrolgroupcontained46patients.Weobservedtheachievementratioofloweringintraocculartension,theformationratioofeffectivefilteringbleb,andtheincidentratioofpostoperationcomplicationatpostoperation3month,6monthand12month.Results:Therewasstatisticallysignificantdifferencebetweengroupsinthemeanintraocularpressureat6and12months.Andtherewasnostatisticallysignificantdifferenceintheincidentratioofpostoperationcomplicationsandtheformationratioofeffectivefilteringbleb.Conclusion:Thetrabeculectomyoflongsideofrectangulartrabeculumverticalcorneosclerallimbuswasbetterthanthelongsideofrectangulartrabeculumparallellimbusinthepostoperationintraocularpressure，forthetreatmentofprimaryacuteangleclosureglaucoma.Thetrabeculectomyoflongsideofrectangulartrabeculumverticalcorneoclerallimbusmaynotonlycontaintheclassicsubconjunctivadrainagebutalsoincreasessuprachoroidalandschlemmcanaldrainage.

【Keywords】glaucoma，trabeculectomy,complication.

【中图分类号】R775

【文献标识码】B【文章编号】16748999(2013)12024102

青光眼是一种常见的致盲眼病，小梁切除手术目前仍然被认为是最为标准的、最为常见的及最重要的治疗青光眼手术［1］。不过由于小梁切除手术有时会带来低眼压、角膜水肿、浅前房、白内障、黄斑水肿及恶性青光眼等一系列并发症，人们一直在研究如何改进小梁切除手术方式，提高手术成功率和降低手术并发症［2，3］。本研究我们对传统的小梁切除手术方式进行改进，使用矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术，目的是比较两种手术方式的降低眼压的有效性及两种手术的安全性等差异，为进一步完善经典小梁切除手术提供新思路。

1资料与方法

11一般资料：选取2007年1月至2010年1月在我院进行治疗的单眼急性发作期的原发性闭角型青光眼患者94例为观察对象，其中实验组48例，对照组46。实验组48例中男19例，女29例，平均年龄593±117岁。对照组46例中男17例，女29例，平均年龄607±109。两组资料在年龄、性别、眼压等数据上差异无统计学意义（具体数据见表1）。

12手术方式：实验组：实验组采用矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术。具体手术步骤：（1）表面麻醉（04%盐酸奥布卡因点眼液）+球结膜下局部麻醉（02%利多卡因与075%的布比卡因等量混合05ml）；（2）做以穹窿部为基底的球结膜瓣；（3）作一50*50mm的浅层巩膜瓣，深度约1/2巩膜深度，前缘达透明角膜约10mm；（4）依据患者年龄、球结膜瓣的状况，使用含002%的丝裂霉素棉片湿敷2∽5分钟，平衡盐溶液反复冲洗；（5）3点或者9点位置做辅助前房穿刺口；（6）作一10*30的矩形小梁切除，矩形的长边垂直于角巩膜缘；（7）作虹膜根切手术；（8）原位缝合巩膜瓣、球结膜瓣；（9）辅助切口内注入眼内灌注液或者消毒空气形成前房；（10）球结膜下注射复达欣20mg，地塞米松25mg；（11）术毕，依据患者病情，给予托比卡胺眼液或者阿托品眼膏散瞳，术眼置眼垫。对照组：完全经典的复合式小梁切除手术（即：上述步骤6中改作一10*30的矩形小梁切除，矩形的长边平行于角巩膜缘，余手术步骤与实验组完全相同）。

13术后处理：术后常规给予典必殊眼液、卓比胺眼液点眼。依据前房形成、眼压控制等情况，酌情予眼球按摩或加压包扎等处理。

14观察指标：（1）眼压指标：分别观察术前、术后3月、术后6月及术后12月眼压数值。（2）术后有效滤过泡形成率指标：滤过泡参考kronfeld分型。I型，微小囊型；Ⅱ型，弥漫扁平型；Ⅲ型：缺如型；Ⅳ型：包囊型。I、Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅲ、Ⅳ为非功能性滤过泡。（3）两组患者术后并发症总发生率：观察两组患者，术后三个月内所有手术相关并发症，如低眼压、角膜水肿、浅前房、白内障、黄斑水肿及恶性青光眼等发生率。

15统计处理：相关观察时间点内，各项数据采用采用SPSSl3．0统计软件，数值变量采用两样本均数t检验，分类变量资料采用x2检验，取P≤0．05为差异有统计学意义。

2结果

21一般情况

表1显示术前两组患者年龄、性别统计无显著差异。

表1两组一般资料

3讨论

31完善小梁切除手术的必要性:尽管传统小梁切除术目前仍然是治疗青光眼的一种经典的常规手术方法，但传统的小粱切除术较常发生术后早期的低眼压、浅前房及后期的滤过口瘢痕化致滤道堵塞、眼压再次上升等。有文献报道传统小梁切除手术术后并发症发生率可达４８％～７０％［4］。因此，为了降低传统小梁切除手术的并发症，保证手术后的降眼压效应的长期稳定性，青光眼眼科医师对传统小梁切除手术进行了多种改良，其中包括抗纤维增生药物的应用、使用可调整缝线缝合巩膜瓣、YAG激光拆除巩膜瓣缝线等。不过这些改良的小梁切除手术在降低手术手术并发症的同时，对长期稳定控制青光眼的眼压方面仍显不足。因此，探索、完善小梁切除手术，充分降低手术风险，同时保证手术后眼压长期控制在靶眼压水平内显得尤为必要。

32两种不同形状小梁切除手术降眼压的有效性:从表2中我们可以看出，实验组较对照组有更强的降眼压效应，且随时间的推迟，降低眼压的优势更为明显。产生这种优势的原因我们考虑一方面矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术由于纵向切除长度大，切除的小梁条状组织确保包含小梁和schlemm管组织。这在重建房水引流循环过程中，增加外引流（结膜下引流）的同时，确保了房水通过schlemm管断端进入常规房水流出通道。另一方面，实验组小梁切除的后唇较对照组更靠后，这在某种程度上又增加了房水通过睫状体引流的可能。因此，由于上述两种内引流机制的存在，避免了传统小梁切除手术一旦发生巩膜瓣和巩膜床粘连后房水引流受阻，眼压再次上升，手术失败等。

33两种不同形状小梁切除手术有效滤过泡形成率:有效滤过泡形成是小梁切除手术外滤过成功的标志之一。统计结果显示实验组和对照组在有效滤过泡形成率方面没有明显差异，这也进一步验证了实验组优于对照组的长期降压效应和小梁切除手术后外滤过无关，而是可能增加了schlemm管及睫状体引流的功能（内引流））。

34手术的安全性:从表3的结果，实验组与对照组在术中虹膜根部或睫状体出血、术后低眼压、角膜水肿、浅前房、白内障、黄斑水肿及恶性青光眼等并发症无显著差异。实际操作过程我们的体会是两种小梁切除手术手术难度相近，手术过程没有改变虹膜根部切除的位置，因而对术中、术后并发症的发生率影响不大。

总之，本研究结果显示矩形长边垂直于角膜缘的竖向小梁切除手术较传统小梁切除手术更能长期、有效控制眼压。这可能和竖向小梁切除手术增加房水外滤过的同时，提高了房水通过schlemm管断端及脉络膜上腔引流量。

参考文献

［1］Cheng，J.W.，etal.，Efficacyandtolerabilityofnonpenetratingfilteringsurgeryinthetreatmentofopenangleglaucoma:ametaanalysis.Ophthalmologica，2010224(3):p.13846

［2］Ambresin，A.，T.ShaarawyandA.Mermoud，Deepsclerectomywithcollagenimplantinoneeyecomparedwithtrabeculectomyintheothereyeofthesamepatient.JGlaucoma，200211(3):p.21420

［3］Simsek，T.，etal.，Efficacyandcomplicationsofreleasablesuturetrabeculectomyandstandardtrabeculectomy.IntOphthalmol，200526(12):p.914

［4］Essuman，V.A.，etal.，Combinedtrabeculotomyandtrabeculectomy:outcomeforprimarycongenitalglaucomainaWestAfricanpopulation.Eye(Lond)，201125(1):p.7783

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