赵胜吴远贵方昱程志祥杨大严赵文强
（安徽省第二人民医院心血管内科安徽合肥230031）
【摘要】目的评价898例次经桡动脉冠状动脉介入诊治并发症情况。方法连续入选2010年9月至2013年5月我院冠状动脉介入诊治的病例908例次。分析常规经桡动脉介入诊治及并发症情况。结果（1）成功经桡动脉介入诊治898例次。（2）桡动脉痉挛13例（1.4%）；前臂血肿8例（0.9%）；迷走神经反射6例（0.7%）；假性动脉瘤0例（0%）；穿刺压迫部位水泡8例（0.9%）；无全身大出血、手神经损伤出现及死亡；经桡动脉介入诊治第二日穿刺侧脉搏较穿刺前明显减弱的共30例(3.3%),无脉者3例(0.3%)。结论常规经桡动脉进行介入诊治可行且并发症较少。
【关键词】经皮冠状动脉介入经桡动脉并发症
【中图分类号】R543.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）10-0149-02
自1989年加拿大Campeau[1]首先报道经皮穿刺桡动脉行冠状动脉造影，1992年荷兰Kiemeneiji首次报道经桡动脉途径行冠状动脉介入治疗以来，桡动脉途径因为与经股动脉途径相比具有出血少、舒适、患者可以早期活动等优势[2]，现已成为冠状动脉介入诊疗首选途径。我们从2010年开展经经桡动脉途径冠状动脉介入术，积累了一定的经验，目前经桡动脉途径已成为我院冠心病介入诊治的常规途径。截止2013年5月前我们已完成近900例次经桡动脉介入诊治，现对其诊治及并发症情况进行分析。
1资料和方法
1.1病例选择
入选2010年9月至2013年5月我院经桡动脉途径冠状动脉介入诊治的病例908例次。成功经桡动脉常规介入诊治898例次，其中男性579例次（64.5%），女性319例次（35.5%）。平均年龄（62.6±12.2）岁。其中稳定性心绞痛患者202例次（22.5%），不稳定型心绞痛患者536例次（59.7%），急性心肌梗死患者76例次（8.5%），经冠状动脉造影排除冠心病诊断的患者84例次（9.4%）。其中10穿刺不成功改行股动脉途径。
1.2方法
1.2.1桡动脉检查所有患者术前行Allen’s试验，术者用双手同时压迫患者的桡动脉和尺动脉，让患者反复握拳、放松，重复5～7次至手掌变白，然后开放尺动脉，如手掌颜色在10s内迅速由白变红或恢复正常，则Allen’s试验阳性，是桡动脉穿剌的适应证。
1.2.2穿刺方法穿刺前病人右手自然伸直，手背腕部放置纱布卷使手腕过伸，常规消毒铺巾。1%利多卡因1～2ml局部麻醉。一般在靠近腕曲面横纹2～3cm处穿刺桡动脉，当血液从针芯喷出后,放入软头直行钢丝至肱动脉。退出穿刺针后做2mm皮肤切口，置入CordisTransradialKit6F或5F桡动脉鞘，经鞘管缓慢推注鸡尾酒混合液（硝酸甘油200μg和异搏定2.5mg，肝素3000U）。行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）者追加肝素100U/kg。术后立即拔除桡动脉鞘管，拔鞘后应用纱布绷带加压包扎或压迫器压迫止血，注意观察桡动脉搏动情况，绷带一般两小时放松一次，术后12小时去除绷带。
1.3观察指标
经桡动脉常规介入诊治成功率；住院期间前臂血肿、迷走神经反射、假性动脉瘤等并发症发生率；术后1个月穿刺侧脉搏明显减弱或无脉发生率。
2结果
2.1经桡动脉常规介入诊治情况
成功穿刺桡动脉898例次（成功率98.9%）。10例穿刺未成功改行股动脉途径行。穿刺成功的898例中经右桡动脉882（98.2%），改行左侧桡动脉15（1.7%），右尺动脉1例。
2.2并发症
桡动脉痉挛13例（1.4%），其中严重痉挛致导管或鞘管拔出困难1例（女性）。前臂血肿8例（0.9%），全部为经历PCI的患者，其中3例为3d内2次经同侧桡动脉行介入诊治的患者；迷走神经反射6例（0.7%）；假性动脉瘤0例（0%）；穿刺压迫部位水泡8例（0.9%），均为压迫器压迫止血病例；无全身大出血、手神经损伤出现及死亡。经桡动脉介入诊治第二日穿刺侧脉搏较穿刺前明显减弱的共30例(3.3%),无脉者3例(0.3%)，其中脉搏明显减弱或无脉者，男性11例（1.2%），女性19例（2.1%）。随访1个月脉搏减弱者9例(1.0%),无脉者1例(0.1%)，其中脉搏明显减弱或无脉者，男性3例（0.3%），女性6例（0.7%）。其中对于12例穿刺第二日无脉或脉弱患者用间断压迫尺动脉的方法，均使穿刺桡动脉恢复正常脉搏。
3讨论
3.1并发症及处理
3.1.1血肿本组病例发生血肿8例（0.9），较文献报道低[3]。发生血肿的原因可能为术后压迫止血不当、未注意术侧腕部制动或导丝进入桡动脉细小分支而损伤动脉壁所致。处理措施包括重新加压包扎，对于导丝进入细小分支引起的血肿，除对血肿处加压包扎外，必要时需减少抗凝剂使用。预防措施：推送导丝时动作不能盲目、粗暴，必要时需在透视下进行，防止损伤动脉小分支；术后正确压迫止血包括绷带止血和器械止血，不能盲目操作；注意腕部制动。
3.1.2假性动脉瘤本组病例未发生此并发症。其发生主要原因为：1）止血位置不正确，不在正在的进鞘处，止血不充分，导致缓慢出血形成假性动脉瘤；2）抗凝过度，如部分患者血栓负荷较重，术中及术后强化抗凝治疗，通常给予血小板IIb/IIIa受体拮抗剂，此时采用常规止血方法及常规压迫时间可能无法完全止血，从而形成假性动脉瘤；3）腕部过早活动，腕部制动不好，过早活动可引起出血及假性动脉瘤。如果发现假性动脉瘤，应立即给予加压包扎24小时，一般可治愈。预防措施主要是术后充分止血，密切观察，PCI术后患者腕部制动时间可适当延长。
3.1.3桡动脉痉挛本组病例发生13例（1.4%），较文献报道低[4,5]。桡动脉是人体最易痉挛的血管之一。其a受体分布较多，易激惹，收缩性强，且肌电收缩时相长，因此反复穿刺或刺激易引起桡动脉痉挛。血管径路解刨异常、血管扭曲、导丝进入分支等均可诱发痉挛。预防措施：1）术前做好解释工作，尽量缓解患者的紧张情绪，书术中可与患者交流分散其注意力，必要时术前10min安定5-10mg皮下注射；2)充分麻醉；3）必要时穿刺可予消心痛5mg含服扩张桡动脉；4）选好穿刺点及进针方向，力求一针见血，避免反复穿刺，置入鞘管时动作缓慢、轻柔，置入鞘管后及时推注“鸡尾酒”混合液（硝酸甘油、异搏定），充分扩张桡动脉，并减轻疼痛；5）导管选择，有报道Judikin’s导管比共用型导管更容易引起痉挛。一旦发现导丝、导管操纵可能，可能发生了桡动脉痉挛，应立即停止操作，通过导管反复注入硝酸甘油、利多卡因或异搏定，休息数分钟后再继续操作，必要时转股动脉继续手术。
3.1.4迷走神经反射本组病例共发生6例（0.7%）。桡动脉壁富含肾上腺素能受体，紧张、疼痛、导管刺激均可诱发迷走神经反射亢进，患者从而出现心慌、出汗、恶心、呕吐等症状。心电监护可见血压和（或）心率减慢。预防措施与防止桡动脉痉挛基本相同。发生迷走神经反射亢进时，立即与阿托品和（或）多巴胺静脉注射，待患者症状缓解，心率、血压稳定后再行操作，动作易缓慢、轻柔。
3.1.5桡动脉闭塞本组病例住院期间有无脉症发生，但随访一月后均恢复。发生桡动脉闭塞多因桡动脉过细或手术应用导管直径较大引起。预防措施：1）术前严格行Allen’s试验，Allen’s（-）患者不宜行经桡动脉冠状动脉介入诊疗；2）对于需要应用较大直径导管的宜改行股动脉径路；3）必要时拔鞘管时可予局部麻醉，防止疼痛诱发痉挛。发现出现桡动脉闭塞采用间断压迫尺动脉一般能明显改善[6]。
3.2讨论
尽管我院开展经桡动脉径路冠状动脉介入诊疗时间较晚，但手术成功率接近国内相关报道[7-9],说明我们技术已经成熟。
由于桡动脉位置表浅，管径细，易于压迫，出血少，且桡动脉行介入术后患者无需严格制动，可以很快下床活动，大大减少了经股动脉途径所产生的众多并发症，如：血肿、假性动脉瘤、桡动脉痉挛、迷走反射等[6-9]。我们这组患者低的并发症发生率再次验证了这一点。
通过本组资料的分析提示：经桡动脉路径介入诊疗安全可靠，成功率高。但熟练的穿技术及操作技术是成功的关键。但不可一味追求桡动脉径路，要根据实际情况选择介入路及时改变诊疗策略，减少并发症的发生。
参考文献
[1]CampeauL.Percutaneousradialarteryapproachforcoronaryangiography[J].CathetCardioavascDiagn,1989,16:3-7.
[2]DandekarVK,VidovichMI,ShroffAR.Complicationsoftransradialcatheterization[J].CardiovacRevascMed,2012,13(1):39.
[3]洪衡，王明生，李明吕，等.经桡动脉冠状动脉介入操作并发症[J].中国心血管杂志，2008,13(1)：57-59
[4］杨锋，李易，李建美，等.经桡动脉冠状动脉造影618例临床分析[J].实用医学杂志,2006,22(7):800-801.
[5]李正伟，丁汉元，翟晓江.经桡动脉冠状动脉造影120例分析[J].临床医学，2006，26：19-20.