徐岩(黑龙江省孙吴县人民医院164200)
【中图分类号】R738.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)14-0187-02
四肢和躯干体壁主要由皮肤、脂肪、肌肉、神经、血管和骨等组织组成。软组织肉瘤的发生和发展不是直接来源于这些组织，就是侵犯或累及这些组织。因此，修复重建也主要针对组成四肢和躯干体壁的这些结构而确定。归纳起来，主要内容大约有4个方面。
(一)创面覆盖技术
一般认为，软组织肉瘤切除之后，有1/2～2/3的病例需要特殊覆盖创面。一期做好创面覆盖非常重要，其意义在于：可以控制感染；为肉瘤的后续治疗创造条件，特别是需要术后放疗者，保障深部功能重建的成功，减少复发。总之，关系到保肢治疗的成败，更重要者，直接关系到患者的生存。常用的创面覆盖技术有游离皮片移植，皮片转位和移植。
(二)动力重建术
1.研究动力的损毁和重建是修复重建的核心内容，动力损毁的类型在软组织肉瘤的外科治疗中，不管是选择根治性切除、屏障切除术还是边缘切除术，多伴有肌肉的切除。即使是神经缺损，也可以归结到肌肉的废用上。因此，损毁的类型，以肌肉为单位统计，较为实用。常见有以下类型：
(1)单肌型：一般说来，四肢肌群的特点之一是，一组肌肉承担一组大致相同的动作，而具体到某一块肌肉，又各有区别。当某一块肌肉被破坏切除后，所支配的功能即丧失，单肌型损毁即指此类。单独一块肌肉切除后，多数部位不用重建。但应具体分析单肌功能在整体功能中的地位，决定是否重建。
(2)肌组型：临床可将功能和解剖层次相近似的几块肌肉称为肌组。如功能重叠，可简化重建。
(3)间室型：位于同一间室内的肌肉，功能多接近。全部切除后功能影响明显，可出现一个方向的功能全部丧失，必须选择其主要的部分重建。
(4)双间室型：双间室切除后，一般为二个方向的运动全部丧失，对功能影响巨大。由于动力源有限，只能选择生理必须的，能兼顾二者的功能给予重建。必要时还可以给予某些关节固定，以弥补动力不足的缺憾。
2.动力重建方法的选择
(1)神经修复：当神经干本身的肿瘤，一段神经干被切除，周围的肌肉破坏不严重时，可选择神经修复。常用修复方法：①神经端对端吻合术；②神经移植术；③神经端侧吻合术。一般认为神经修复后，有50%左右的神经功能恢复，即已是较佳修复效果。
(2)肌肉功能重建：当有神经和肌肉同时切除时，应放弃神经的修复，而转向肌肉功能的重建。单纯肌肉切除，更应如此。目前主要是以替代的方式，重建已经被切除的肌肉或已经失去神经支配的肌肉。这是临床动力修复的主要工作。
(三)循环重建术
软组织肉瘤侵犯血管者比较多见，多需要作相应的动、静脉血管与肿瘤的同时切除。主干血管切除后，常会对局部的循环产生严重影响。有关肉瘤切除后的血管重建问题，目前尚无确切说法。有相当一部分血管损毁和切除后，可不予重建，特别是静脉。但当判定不清，无法预料后果时，宁可重建循环，以避免严重后果的发生。
1.软组织肉瘤所致循环障碍的诊断
(1)术前诊断：①临床症状：根据肉瘤生长的部位，局部水肿的轻重和酸、胀、痛的程度，估计血管受累的情况；②影像学：可根据血管造影、MRI和CT等观察主干血管是否完好、受压或完全阻塞。同时还要观察侧支血管的代偿情况。受累明显者，侧支多代偿完全，常不用重建。相反，如主干血管完好，而在术中需要切除时，则应准备重建循环。
(2)术中判定：血管切除后，术中判定肢体远端血供情况，对决定是否修复非常重要。常用的方法有：①切除血管后，动脉的远断端喷血；②肢体末梢，针刺出血活跃。以上情况证明远端供血良好，切除的血管不用重建。相反，当动脉的远断端无出血，或出血很弱，末梢苍白、冰冷、针刺无出血时，必须重建循环。
2.循环重建的方法主干血管伴肉瘤一起切除之后，重建的方法有两种，血管吻合术和血管移植术。
(1)血管吻合术：当血管缺损的长度在2～3cm时，多能采用端对端的直接吻合术。但需要将血管的两断端充分游离。当缺损段位于关节附近时，还可以利用关节的屈曲使更长些的缺损获得直接修复。但术后要做外固定，去外固定后要逐渐伸直关节，同时还要观察远端供血情况。
(2)血管移植术：肉瘤性血管损毁后，大多需要做血管移植术。临床开展的血管移植大致有以下几种：
1)自体静脉移植术：临床应用最多，其优点是：取材方便、标本新鲜、静脉壁薄、渗透性好、有利于管壁的营养、成活率高。随着时间的推移，静脉壁还可以动脉化。相反，由于静脉壁薄，压力低，也易扩张，出现假性动脉瘤或血栓等。
2)自体动脉移植术：自体动脉移植，因取材困难，使用较少。
3)异体血管移植术：经戊二醛处理的改良人脐带静脉，是中小动静脉的理想替代品。
4)人造血管移植术：人造血管移植是近年来又一种应用较广泛的移植方法。取材方便，口径适宜，效果不次于自体静脉，同时也减少了创伤。
目前临床应用的有几种：涤纶人造血管、多孔聚四氟乙烯膨体人造血管、真丝人造血管；一般认为血管移植材料的选择是，大口径血管缺损，选人造血管；中口径血管移植选人脐带静脉或人造血管；5mm以下小口径血管重建，宜选自体大隐静脉。
3.血管修复后的转归血管吻合术后1小时内，可见吻合口内膜缺损面上或缝线暴露面上，出现以血小板为主的血栓或纤维素样物附着。术后3天出现新生的内皮细胞。术后一周，可见较成熟的纤维组织愈合，并有内皮细胞覆盖。术后2周已不见缝线外露；人造血管移植术后，多数人认为移植血管的1/3～2/3在数月至数年内闭锁，而代之以新生的侧支。
4.围手术期治疗
(1)抗血栓：优良的吻合材料，严格的内膜外翻和精细的缝合技术，是避免血栓形成的重要先决条件。术后多不给抗凝剂。必要时可给予低分子右旋糖酐或阿司匹林等。
(2)抗痉挛：对于中等粗细的血管移植，由于痉挛而失败者不多见。主要方法是保温、避免情绪波动，止痛为主，可少量给一些扩血管药物。
(3)抗感染：术中和术后应合理使用抗生素。
5.血管危象的处理及时发现，找准原因、及时发现血管危象并积极处理，避免延误，相当重要。寒冷刺激、水肿压迫、引流不畅、血管吻合质量差以及全身状态欠佳等，均可引起血管危象。应找准原因，正确处理。
(1)动脉危象：远端可表现为苍白、冰冷、反红试验减弱或消失，针刺无出血等。
(2)静脉危象：表现为水肿、淤血发绀和颜色逐渐加深，反红试验时间缩短，针刺血色发黑等。经短时间观察无效，应立即手术探查，必要时切除吻合口，重新吻合。
四肢各种组织对缺血的耐受性不一，肌肉为6～8小时，周围神经在24小时左右，皮肤的耐受性最长24～48小时。对于无法挽救的或多次挽救不见明显转机的肢体，应及时截肢，以避免更严重的后果发生。各种组织瓣的移植和转位之后，早期也同样存在血管危象的问题。常见的原因包括：血管蒂损伤、吻合口痉挛或栓塞、血肿压迫、张力太大、制动不良、环境因素影响和全身一般状态欠佳等。
参考文献
[1]杨迪生，叶招明，范顺武，陶惠民.骨与软组织肉瘤治疗的回顾与展望.中华骨科杂志2000,Vol.20No.增刊,P.40-43,75.
[2]宋谦，李露嘉，夏放,詹瑛.CT引导经皮氩氦刀靶向治疗软组织肉瘤的临床应用.第一届中国肿瘤微创治疗研讨会暨中国抗癌协会肿瘤微创治疗专业委员会成立大会论文集，2005年.