陈平1易丽1孙朝文1廖婧2黄振强2
【关键词】纽曼健康系统模式；中西医结合；小儿CVA；比较；疗效分析
【中图分类号】R282【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0179-01
咳嗽变异性哮喘(Coughvariantasthma，CVA)是指临床上以慢性咳嗽或反复发作性咳嗽为主要症状的特殊类型哮喘，是引起小儿慢性咳嗽的主因之一[1]。笔者根据纽曼健康系统模式相关理论，通过总结恩施州中心医院西医部儿科自2009年1月至2010年10月共收治32例CVA患儿在以酮替芬为主的西药治疗基础上，依据TCM“宣降肺气、清热祛痰”之法，选用炙麻黄、生甘草、石膏、杏仁、百部等治疗，取得较好疗效。现将其论述如下，以供今后对临床中西医结合治疗小儿CVA提供研究参考和理论依据。
1纽曼健康系统模式
纽曼健康系统模式是由美国护理理论家贝蒂·纽曼提出的。遵循整体观、系统观的调控理论，通过综合、动态的观点，贝蒂·纽曼在思考和探讨压力对个体影响，以及个体在压力源刺激下，作出调节反应和重建平衡的功能护理模式[2]。利用纽曼健康系统模式，能对临床CVA患儿进行科学规范化护理。在CVA患儿与环境相互作用中，CVA患儿是一个由生理、心理、社会文化、生长发育和精神等5个变量组成的整体。护理的主要任务是通过有目的、针对性地进行干预，使CVA患儿保持或达到最适系统健康状态[3]。同时，CVA患儿作为一个系统，可以被描述为一个中心核，中心核是一个基础结构，由生理、心理、社会文化、成长和精神等5种变量组成，外面被一些与核同心的环所绕。同心环表示保护基础结构的3种机制：最外层是弹性防御线，其功能是保持CVA患儿机体正常和稳定状态，防止压力源入侵；第2层是正常防御线，维持CVA患儿系统健康状态；最内层是抵抗线，其主要功能是保护CVA患儿基本生理功能。纽曼健康系统模式中护理程序包括3个步骤：护理诊断，包括对CVA患儿生理、心理、社会文化、成长和精神方面情况进行动态评估、分类、评价，确定问题；护理目标，包括制定CVA患儿所期望的结果及为达到这些目标应采取的护理措施；护理结果，包括对CVA患儿实施相应的护理措施及评价是否达到预定目标。贝蒂·纽曼强调护理措施需通过一级、二级、三级等3种预防措施来规划和组织CVA患儿护理活动，一级预防措施主要是保持CVA患儿稳定，以促进健康；二级预防措施主要是获得CVA患儿稳定，以减轻或消除反应，促使CVA患儿恢复到健康状态；三级预防主要是维持CVA患儿稳定。
2病因与发病机制
CVA患儿在确诊前常被诊断为呼吸道感染，一般常经2周以上的抗生素治疗后症状却不能减轻。病理生理改变是持续气道炎症反应与气道高反应性，支气管上皮黏膜肿胀，位于气道上皮黏膜下的咳嗽感受器在致病因子刺激下兴奋阈值低于正常人，对于各种刺激敏感性增高，在迷走神经直接反射下引起小儿顽固性咳嗽。临床常表现为：①咳嗽：病程常大于1个月，以晨起和夜间甚。②常无明显哮喘、发热，肺部听诊无干湿啰音及哮鸣音，其他肺部并发症及肺部疾病少见。③诱因：感染、烟雾刺激、冷空气刺激、运动后发作，鱼、虾等食物诱发或无。④有个人、家族过敏史。
3诊治与结果
3.1诊断标准:参照2003年中华医学会儿科分会呼吸学组对小儿CVA诊断标准：①持续咳嗽>1个月，常在夜间和(或)清晨发作，运动，遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效;②支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件);③有个人或家族过敏史，家族哮喘史，过敏原(变应原)检测阳性可作辅助诊断;④排除其他原因引起的慢性咳嗽。
3.2治疗方法治疗组：选用西药酮替芬为主，2~4岁患儿0.3mg／次，5~8岁患儿0.5mg／次，9~13岁患儿0.75mg／次，1次／d，晚口服为宜。对照组：在治疗组基础上选用中药方剂：石膏15g，川贝母、地龙、百部、杏仁、陈皮各6g，炙麻黄、生甘草各4.5g，水煎服。若伴有咽充血、扁桃体肿大者加玄参、蝉蜕、蒲公英；若伴有咽痒者加以桔梗、枇杷叶;若伴有反复感冒者加防风、黄芪等。熬制所得汤剂剂量需依CVA患儿性别、年龄、体重、体质等实际情况而定，建议2~4岁1/2剂／d，5~8岁2/3剂／d，>9岁1剂／d，3次／d均服之。以14d为1疗程，停药2周，停药期不适每周随诊[4~5]。治疗期不宜服用其他西药及中成药，以免干扰对比度，停药2周后疗效分析最佳。两组均以纽曼健康系统模式为护理指导，通过为CVA患儿实施免疫调节反应，增强机体自稳功能，重建CVA患儿兴奋阈值动态平衡。依据CVA患儿护理诊断制定康复目标,做好三级护理,以更好地配合药物治疗,促进病情早日好转。
3.3疗效判断标准
3.3.1咳嗽症状观察标准①轻度咳嗽：阵发性轻咳或间断性咳嗽，对正常学习和睡眠无影响;②中度咳嗽：介于轻、重度咳嗽之间;③重度咳嗽：昼夜咳嗽或阵发性咳嗽，对学习和睡眠有影响。
3.3.2治疗效果判断标准①临床控制：咳嗽症状消失;②显效：咳嗽由重度转为轻度或由中度转为消失;③有效：咳嗽由重度转为中度或由中度转为轻度;④无效：症状无变化或加重。
3.4结果:统计学方法采用SPSS13.0统计软件，等级资料组间比较采用秩和检验，计数资料比较采用x2检验。同组用药前后比较时，采用非参数配对t检验。两组临床治疗有效病例症状消失时间比较治疗组治疗有效病例临床症状缓解或消失时间为(15.33±1.26)d，对照组为(6.42±3.07)d，治疗组有效病例临床症状消失时间高于对照组，差异有统计学意义(t=2.05，P<0.05)。见表1、2。
4疗效分析
4.1CVA是儿童最常见的慢性呼吸道变异性疾病。据全国儿科哮喘防治协作组调查显示：在0~15岁儿童中，CVA发病率为0.1815%[6]，但近年来有逐年上升的趋势，需要引起医学界高度重视。该病常用抗过敏药、β2受体激动药、糖皮质激素、氨茶碱等西药对症治疗，用药后症状可迅速缓解，停药后咳嗽反复发作，迁延难愈，部分CVA患儿终至典型哮喘。CVA临床主要表现为咳嗽，故需与反复呼吸道感染、急慢性支气管炎相鉴别。
4.2目前CVA患儿临床治疗主要以茶碱类药物、肾上腺皮质激素、β2－R激动药等三类西药为主，因停药后易复发，故只适合近期治疗。同时，TCM有辨证论治，标本兼治的优势，中西医结合不但近期疗效佳，远期疗效亦较理想[7]。
4.3新型AH酮替芬为H1－R阻断药，有较强抗过敏作用，能抑制组织中肥大细胞释放组胺以舒张平滑肌，解除支气管痉挛，改善微循环，使聚集呼吸道黏性物得以排出，炎性症状减轻[8]。小儿CVA属于TCM“咳嗽”范畴，TCM对其尚无统一认识，目前多趋同于哮喘病机。卞国本针对此曾称其“哮咳”，认为CVA患儿主要病因病机为风、痰、瘀、虚相互错杂，虚实兼夹[9]。笔者遵循TCM辨证论治之法，认为本病病位表里相间，但以痰热内蕴、肺失宣降为主病机，故主治宜宣降肺气、清热祛痰。通过选用炙麻黄宣发肺气，止咳平喘为君药；止咳平喘要药杏仁，宣降肺气以助君药之宣发为臣;炙百部润肺降逆止咳；地龙咸寒入肺有走窜之神功，可通经活络，止咳平喘;浙贝、陈皮祛痰除湿平喘；生石膏辛凉解表，既使邪热外出，又可制炙麻黄之热;甘草调和诸药，增益其效。诸药合用，相生相克，共奏清肺化痰、止咳平喘、邪从外出之功。疗效分析之，以纽曼健康系统模式为护理指导，采用中西医结合治疗CVA患儿，可以发挥中西医各自优势，可提高临床疗效，缩短病程，减少不良反应，促进CVA患儿早日康复[10]。
参考文献
[1]NeumanB.TheNeumanSystemModel[M].3rde.Norwalkd,CT:Appleton&lange,1995,5-18
[2]雷云宏,孙朝文,钱茹等,纽曼健康系统模式在甲型H1N1流感患者中的应用[J].中华护理杂志，2010,113（4）:25-27
[3]李小妹.护理学导论[M].第二版.北京:人民卫生出版社,2008，11
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[6]陈育智.中国城区儿童哮喘患病率调查[J].中华儿科杂志,2003，41(2):123-127
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[9]卞国本.从哮论治小儿过敏性咳嗽120例[J].中医药研究,1998,14(1):43-44
[10]王岩梅.朱莉.纽曼系统模式在高血压患者护理中的应用[J].中华实用护理杂志.2007,11（23）
作者单位：445000湖北民族学院科技学院1
445000湖北民族学院医学院2