梁如红(吉林省双辽市中医院136400)
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）42-0219-01
1、羊水粪染的形成
足月新生儿胎粪粘稠呈墨绿色至黑色，其中含皮肤及消化道的上皮细胞、毳毛、胎儿皮脂等。每克湿重胎粪1mg胆红质，足月胎儿肠道大约积存200～600g胎粪，由此推测胎儿肠道至少含胆红质2000g左右，为正常新生儿每日产生胆红质的5～10倍。一般婴儿出生后10～12小时内开始排出胎粪，99%以上正常新生儿出生后24小时内均应有胎粪排出。如有胎粪排出时间较迟，可使胆红素肠肝循环负荷增加，加重胆红素回吸收，可使新生儿生理性黄疸加重。
一般情况下，胎儿在宫内不会有胎粪排出，约有8%-20%胎儿胎粪排出至羊水中，造成羊水感染。头位胎儿出现羊水粪染往往认为是胎儿宫内缺氧。酸中毒引起迷走神经兴奋。肠蠕动亢进，肛门括约肌松驰，促使胎粪排出。但早产儿发生羊水粪染者较少见，可能因早产儿肠道内积存胎粪的量较少，同时与对缺氧及低氧血症敏感性较低有关。
胎儿宫内窘迫导致胎儿反射性喘息样呼吸，胎儿仍将含胎粪之羊水深入呼吸道，待胎儿分娩出建立第一口呼吸时，即可将咽喉部及气管内的粪块吸入支气管和肺泡，发生呼吸道部分或完全性阻塞，使心脏血液自右向左分流。所以羊水粪染既是胎儿宫内窘迫的一个征象，又是造成新生儿窒息、围产儿病率、死亡率的一个重要原因。
2、羊水粪染发生因素
对母婴的影响以及正确处理方法，提高围生儿质量。方法：对70例羊水粪染临床资料进行分析，结果羊水粪染高发于足月特别是40W以后；羊水粪染出现最多的妊娠并发症为脐带因素，其次为羊水过少，妊高征、臀位、巨大儿等。羊水粪染组脐带绕颈，脐带过度扭曲明显高于对照组，有显著性差异。羊水粪染1小时内终止妊娠与1～2小时终妊娠相比，新生儿Apacg评分有显著性差异。结论加强产前检查，严密观察产程，发生羊水粪染应及时处理，提高产科质量。
3、羊水粪染与新生儿窒息关系分析
方法对68例孕妇年龄23～35岁，孕龄31～42周窒息新生儿进行分组，新生儿轻度窒息组与新生儿重度窒息组，对其羊水状况，胎心电子监护进行临床分析。结果新生儿重度窒息组为III度羊水粪染比例高。新生儿轻度窒息组I度，II度羊水粪染比例高（P<0.05）III度羊水粪染高胎心电子监护的异常发生率显著高于I。、II。度，羊水粪染者（P<0.01），胎心电子监护对新生儿窒息的阳性预测率33.33%（15/45）。结论羊水粪染与新生儿窒息密切相关。胎心电子监护对羊水粪染致新生儿窒息的诊断有较高临床诊值，有利于采取有时有效措施，从而降低新生儿窒息发生率，提高产生质量。
4、羊水粪染的临床质量
羊水内胎粪量和排出时间的长短与胎儿预后有密切关系。胎粪排出量越多，时间越长，羊水粪染的颜色则由浅变深，大量胎粪可使羊水变得粘稠，所以羊水粪染的不同程度临床上将分为III度，I度羊水粪染呈浅绿色；II度呈黄绿色，往往还可以见到一些小粪块，说明胎粪排出量较多；III度呈深棕色，表明胎粪排出量多，时间久，大量胎粪与羊水混合，羊水量为棕色稠厚糊状。若胎儿带（趾）甲皮肤，脐带已有粪染，提示胎粪排出至少有4～6小时以上。
我院曾分析800例分娩中有羊水粪染者50例，占6.25%，50例中有10例发生新生儿窒息（2%），800例中的其余750例无粪染者。750例无粪染者有4例新生儿窒息（0.03%）。
正常妊娠头位胎儿发生羊水粪染者很少，发和者往往与妊娠高危因素密切相关。我们资料中以脐带因素（脐带绕颈、脐带脱垂等）为常见，其次为妊娠期肝内胆汁郁积症（ICP），产程延长，妊高征，过期妊娠等，其中ICP伴羊水粪染时新生儿窒息率最高。虽然羊水粪染时应考虑有胎儿宫内窘迫，但有人认为I度粪染可能是成熟儿生理自发胃肠蠕动引起的宫内生理性排便。我们认为I度可在加强监护条件下密切观察，也不能放松警惕。尤其伴有高危因素时更应重视。
凡在产程中羊水粪染程度逐渐加重者，可能由于宫缩使胎儿在已有窘迫基础上缺氧酸中毒更为加剧，我们资料分析也证明最初发现羊水粪染为I度；在产程中发展至III度者约有1/3，病例发生新生儿窒息；开始由II度发展成III度者约有1/2发生新生儿窒息；虽然两者最终均发展为III度粪染，但厚为II度者较发现时为I度的胎儿宫内窘迫更为严重，所以新生儿窒息率更高。羊水过少提示可能因胎盘血流灌注不足，胎儿肾血流量减少，肾功能受影响。致胎尿减少进而导致羊水过少。羊水地少伴粪染者说明胎盘可能不良基础上发生胎儿宫内窘迫，胎儿可能产生不良后果。
5、诊断
羊水中有胎粪，即是胎儿宫内窘迫重要征象之一，所以无论自然破膜或人工破膜时均应注意羊水性状。破膜时直接观察到羊水内有无粪染及粪染程度是最确切的诊断依据。高危妊娠经各种监测及实验室检查认为胎盘功能不良，甚至出现胎儿宫内窘迫时，在妊娠末期监产早期可使用羊膜镜观察羊水性状。目前沈阳医用光学仪器厂生产之羊腔镜，镜管细，有冷光源设备，即使未临产，镜管也可伸入颈管贴近羊膜囊直视。羊水正常者，羊膜镜下可见羊水清亮，能见到胎发及胎脂片，若见羊水色淡黄，较混，应怀疑有轻度粪染；色深则粪染可能较严重。
6、处理
羊膜镜检查发现羊水感染，或临产后有胎儿宫内窘迫表现有人工破膜引产或催产指征的，应行人工破膜，破膜后注意有无黄染及粪便程度；若产程中羊水内出现胎粪时均应根据不同程度给予适当处理：（1）I度粪染时可严密观察产程，如产程进展快，粪染无加重，可待其自然分娩。（2）II、III度粪染，在宫颈已扩张较大，又无高危因素及其他异常，估计短时间内有自阴道分娩，可在密切监护下等待分娩；（3）羊水粪染II、III度，伴有高危因素，胎盘功能不良，羊水过少，胎心变化，尤其粪染在产程中逐渐加重时均考虑行剖宫产迅速结束妊娠。
为了防止发生胎粪吸入性肺炎，尤其II、III度粪染者，在胎儿娩出后，不待其呼吸建立，可行气管行管，将咽喉部及气管上端粘液或胎粪小块吸出，以防胎粪吸至呼吸道深部引起气道阻塞或胎粪吸入性肺炎。如果怀疑有严重胎粪吸入综合征，婴儿应送入ICU病房治疗。