罗燕
(上海长征医院心内科上海200003)
【摘要】高龄食管癌患者术后具有较高的心律失常发生率。本文回顾性分析了我科2006年至2012年间231例高龄食管癌的患者，并对其进行心律失常原因的分析和护理对策的制定。
【关键词】高龄食管癌心律失常护理
【中图分类号】R473.73【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）17-0067-02
食管癌术后心律失常发生率随着患者年龄增大及手术适应证范围变宽有所增加，心血管系统并发症逐渐成为食管癌术后最常见并发症之一。文献报道食管癌术后心律失常发生率为2.50％～30％[1]，在65岁以上高龄患者中其发生率更高。本文回顾性分析了我院2006年1月-2012年12月年龄大于65岁的231例食管癌患者，统计其心律失常的发生率并分析其原因，制定出相应的护理对策。
1一般资料及结果
大于65岁食管癌患者231例，男性153例，女性78例，平均年龄70.3±4.3岁。术后行食管大部切除胃食管胸顶吻合术81例（食管中段肿瘤），行食管次全切除胃食管左颈吻合术（食管上段肿瘤）65例，行食管大部切除胃食管弓下吻合术85例（食管下段肿瘤），术后病理均证实为食管鳞癌。术前高血压病史患者192例，糖尿病史179例，术前窦性心动过缓54例，术前慢性房颤病史患者12例。术后出现心律失常患者149例，其中室上速12例，房颤83例，房早33例，窦性心动过速21例。
2讨论
2.1心律失常原因分析
2.1.1年龄和基础心肺疾病
65岁以上食管癌患者术后心律失常发生率明显增加，可能与随着年龄增加，窦房结细胞及心脏传导束神经纤维密度逐渐减少有关。原有心肺疾患者，心脏代偿功能差，对手术的耐受性差，手术创伤疼痛刺激，术后咳痰不畅致分泌物潴留，使患者呼吸浅快，影响肺通气和换气功能，致低氧血症及二氧化碳潴留，因心肌及传导系统对低氧血症极为敏感，极易诱发心律失常。
2.1.2手术相关因素
手术操作的直接刺激以及手术中切断迷走神经，造成交感神经张力增高，术后常发生心律失常。食管癌术后第1-2天，患者血中肾上腺素及去甲肾上腺素水平较术前提高，使心肌自律性和应激性增高，术后1-2d易发生心律失常。而手术时间(>3h)越长，麻醉时间相应延长，对心肺功能影响也越大，术后易出现低氧血症及CO2潴留，麻醉及手术时间过长是术后发生有威胁的心脏并发症的高危因素。
2.1.3缺氧
这是发生心律失常的主要原因。术后由于麻醉药的残留，对患者呼吸仍有抑制作用。术前即有心肌缺血缺氧表现者对低氧血症极为敏感，通气功能不足、开胸手术后对呼吸肌的损伤导致通气功能下降造成缺氧，引起心律失常[2]。
2.1.4疼痛
术后伤口疼痛，使患者不敢活动及深呼吸，肺活量减少；疼痛又限制了患者的咳嗽、咳痰，引起肺不张；疼痛还可引起血浆儿茶酚胺浓度升高，血压上升，心脏耗氧量增加，诱发心律失常[3]。
2.1.5血容量不足及电解质紊乱
术前因患者进食困难呈低营养状态，加上手术创伤渗血渗液，术后禁食时间长，若术后补充不足，造成血容量不足、电解质紊乱，使心率加快，导致快速型心律失常。术中过度通气、应激反应及术后低氧血症导致机体储存镁的耗竭，低镁又加重低血胛，使心肌自律性、传导性和兴奋性增强，造成心律失常。
2.1.6胃潴留、胃扩张
术后因胃管脱落或引流不畅引起胃潴留，使胸胃扩张直接挤压刺激心脏。
2.1.7心理因素
多数老年患者适应能力差、反应迟钝、理解能力差、性格固执，对疾病的认识不足，加上忧虑、恐惧，易产生焦虑、失眠等，使交感神经兴奋性增加，诱发心律失常。水、电解质、酸碱平衡失调，使心肌收缩力下降，心肌耗氧量增加，诱发心律失常。
2.2术后护理对策
2.2.1术前护理
术前对高危人群做细致的评价及围手术期处理，综合评估心肺储备和代偿能力，必要时预防性应用抗心律失常药物。护理病历有明确记录，制定针对性护理措施，严格床头交接班，尽可能减少心律失常的发生。
2.2.2呼吸道准备
术前应劝说患者戒除烟酒嗜好，同时应进行雾化吸入，积极解痉平喘，并使用有效的抗生素预防呼吸道的感染，将痰量控制在每日30ml以下。
2.2.3呼吸功能训练
根据患者的具体情况可采用步行、上下楼梯、做深呼吸运动、使用呼吸功能训练器等方式。
2.2.4营养支持
食管癌患者由于术后禁食，可伴有营养不良及水电解质紊乱，而体液中的钠、钾、钙等离子可影响心肌细胞膜电位和动作电位，故术前给予适当的肠外营养及液体治疗，维持患者的正氮平衡及内环境的稳定，对预防术后心律失常亦有帮助。术后营养亦非常的重要，需要保持均匀的速度，切不可过快，可导致患者腹泻，进一步加重水电解质紊乱。如果是肠外营养则应补充充足的水分和电解质，但速度不宜过快，从而引发心衰。
2.2.5术后护理
术后予低流量吸氧。进行连续的心电、血压、血氧监护，密切观察心电图及生命体征的变化，对于可疑的心电异常，应进行床边心电图检查，以便早发现、早诊断、早治疗。
2.2.6疼痛护理
有效止痛、降温开胸手术创伤较大，尽管目前术后镇痛已经广泛应用，但部分患者疼痛依然明显，对此应及时地应用止痛药物，减少疼痛带来的不良应激。此外还应给予必要的心理疏导，减轻患者的紧张和焦虑情绪，有助于降低痛阈。高热亦可诱发心律火常，当体温高于38．5℃应及时处理。
2.2.7呼吸道护理
保持呼吸道的通畅，除了超声雾化3次／天，静脉应用化痰的药物外，护士应协助患者每2小时进行翻身和拍背，鼓励患者主动咳嗽排痰，去除心电监护仪后，应尽早下床活动，有利于排痰。对于术后尚需呼吸机辅助呼吸的患者，应床边备吸痰机，间断吸痰。
2.2.8胸腔闭式引流管的护理
为使引流彻底，引流瓶应外接负压，另外应密切观察引流液体的量和性状，及早发现乳糜胸或吻合口瘘。保持胃管的通畅，预防胃膨胀后压迫心脏导致心律失常。
2.2.9心理护理
加强对高龄及既往有高血压、心脏病史患者的心理护理，解除其顾虑，使其精神放松，处于最佳状态。同时术前了解每例患者的精神状况，采取多种措施解除其精神顾虑和焦虑。
总而言之，高龄食管癌患者术后由于各种因素导致术后心律失常的发生率较高，因此我们应该高度重视，防范于未然，从而尽量减少术后并发症发生率。
参考文献
[1]GriffinSM，ShawIH，OresnerSM．Earlycomplicationsafterivor-lewissubtotalesophagectomywithtwofieldlymphadenectomy：riskfactorsandrnmaagernent．AmCollSurg，2002，194(3)：285—927.
[2]AvendanoCE，FlumePA，SilvestriGA，eta1．Pulmonarycomplicationsafteresophagectomy．AnnThoracSurg，2002，73(3)：922—926.
[3]OkaT，OzawaY，OhkuboY，Thoracicepiduralbupivacaineattenuatessupraventriculartachyarrhythmiasafterpulmonaryresection．AnesthAnalg，2001，93：253-259.